侧支循环通过技术
可用的冠状动脉侧支循环（collateral channels，CCs）是实现逆向技术的重要条件。如何通过侧支循环是心血管介入医生面临的首要挑战。笔者在CTO逆向介入治疗中，约75%失败病例为无法通过侧支循环，通过侧支循环后，手术成功率可达93%以上。CCs的类型主要有3种，即室间隔支、心外膜支和桥血管。是否适合介入治疗，主要从侧支直径、侧支迂曲程度及侧支连接角度3个主要方面进行评估。总体而言，最佳侧支循环为直且大、无迂曲、无分支血管、且与供/受体血管夹角为锐角的侧支（图17—0—1）。
图17—0—1 良好可以用于介入的侧支循环
前降支CTO病例，白色箭头所示为良好的右冠状动脉至前降支室间隔侧支循环(https://www.daowen.com)
侧支循环通过可以分解为3个步骤，①工作导丝引导微导管进入侧支循环；②当工作导丝进入侧支循环后，推送微导管进入侧支，更换侧支导丝（通常为Sion导丝，迂曲时可以使用Sion Black导丝）；③导丝通过侧支循环后，跟进微导管至靶血管远端。
为了使逆向导丝更容易通过弯曲的CC，需要对导丝进行塑形，导丝头端通常于1mm处弯成30°～45°的角度。有时，则需塑形为双弯曲形状，第一弯曲距离导丝头端尽可能短，多在0.5～1.0mm，角度为30°～45°，第二弯曲距离第一弯曲3.0～5.0mm，并根据CC开口角度的不同，调整弯曲角度为15°～90°。由于室间隔侧支与心外膜侧支解剖学不同，其塑形亦不尽相同，具体如图17—0—2所示。
图17—0—2 侧支循环不同用途导丝头端塑形
导丝通过侧支循环是CTO逆向治疗是否成功的主要限制因素，目前常用以下2种方式通过侧支循环。
1.微导管超选造影（distal tip injection）前进导丝之前需要通过微导管选择性造影，选取最佳的侧支循环。根据造影结果，推送导丝通过侧支循环（图17—0—3）。操作过程中需要注意：①使用2～3 ml注射器吸取纯对比剂注射，注射前注意排气避免空气栓塞；②造影完之后，应该使用肝素盐水冲洗微导管后再重新送入导丝操作；③导丝操作过程中应避免移动患者。
需要指出的是，在微导管超选造影操作过程中，可能出现侧支循环撕裂，对于大部分患者，只需要更换其他侧支循环即可。然而侧支循环损伤有潜在引起室间隔血肿或心脏压塞的可能，所以，手术结束前应复查心脏超声以评估心包积液情况。
图17—0—3 微管超选造影：右冠状动脉CTO病变
A.室间隔侧支循环发育良好；B.通过工作导丝导引微导管至室间隔侧支循环后，通过微导管造影明确室间隔支走行；C.更换为Sion导丝通过侧支循环
图17—0—4 导丝“冲浪”技术：右冠状动脉CTO病变
A.造影时良好室间隔侧支循环；B.根据造影结果，识别侧支循环走行区域；C.根据导丝头端的触觉
反馈，尝试操作导丝通过侧支循环；D.导丝通过侧支循环
2.导丝“冲浪”技术（wiresurfing technique）主要应用于室间隔支，在微导管的支持下，逆向导丝轻柔前进，通过导丝头端的触觉反馈判断有无遇到阻力，注意要从阻力最小的路径前进，导丝遇到阻力出现弯曲变形时应回撤并改变角度后继续前进，当导丝通过CC进入CTO病变远端血管时，通常会出现随着心脏跳动的“前后往返”运动。经确定导丝的位置合适后，尽可能推送逆向导丝至CTO病变远端，然后耐心、缓慢旋转微导管使之送至病变远端。操作过程避免暴力通过导丝，以免发生血管破裂导致心脏压塞（图17—0—4）。由于心外膜支损伤容易引起心脏压塞，因此使用心外膜侧支循环时，不建议使用导丝“冲浪”技术。
在通过侧支循环过程中，常常需要上述两种方法结合。在临床实践中，可能出现微导管超选造影显示侧支循环连接良好但导丝仍无法通过侧支循环的情况，加之微导管超选造影有损伤侧支循环的潜在风险，笔者建议在此过程中，对于室间隔支，首选导丝“冲浪”技术，当该技术多次尝试无法通过侧支循环时，可以通过超选造影明确侧支循环走行后，再次进行尝试。
对于室间隔侧支循环，推荐使用右头位为前降支与室间隔侧支连接与近段血管病变情况最佳体位，而右前斜或右足位为后降支与室间隔侧支连接与远段血管病变情况最佳体位。研究显示，室间隔支能否通过主要与血管迂曲程度显著相关，而室间隔侧支循环造影时是否连接与侧支能否通过无关。
对于心外膜侧支循环，由于发生穿孔时容易出现心脏压塞，处理不及时容易造成严重血流动力学障碍，所以对其应用存在一定的限制。然而，随着器械改进及经验的积累，心外膜侧支的应用逐步增加。笔者总结了2年余771例介入治疗的103例使用心外膜支的病例，总体成功率为76.3%，以此建立了心外膜支逆向PCI治疗失败预测模型供临床参考（图17—0—5）。此外，通过对心外膜支患者随访结果显示，应用心外膜侧支行逆向PCI，术中是否侧支穿孔对长期预后无统计学差异，与术中侧支穿孔处理及时有关，因此，心外膜侧支循环相对安全有效，但使用前应该备好弹簧圈用于穿孔封堵。