闭塞段通过技术
CTO逆向介入治疗中，当导丝通过侧支循环后，如何在高效、安全、经济，即贯彻“ESC理念”的前提下通过闭塞段，是CTO介入医生面临的第二个挑战。当导丝通过侧支循环后，根据逆向导丝所在的闭塞段解剖位置可以分为逆向内膜斑块内寻径技术与逆向内膜斑块下寻径技术。
图17—0—5 CTO经过心外膜支逆向介入治疗失败预测模型
包括4个变量，即：侧支出口位置小于靶血管远端0.5mm、侧支迂曲、侧支直径＜0.9mm、侧支循环迂曲处分叉
1.逆向内膜斑块内寻径技术：是逆向技术最基本的策略。基于IVUS研究显示，60%逆向CTO PCI病例实际上通过的是内膜斑块。逆向内膜斑块内寻径相对正向策略，主要的CTO组织病理学基础是远端纤维帽较近端纤维帽柔软，而且常常为锥形结构，所以逆向导丝穿刺纤维帽时进入内膜下风险较低。一般而言，仍需要使用硬头CTO导丝进行穿刺。当考虑导丝穿过远端纤维帽未进入内膜下时（图17—0—6A），可以尝试小心操作导丝直接进入近端真腔，即逆向真腔穿刺技术（retrograde true lumen puncture）（图17—0—6B）。另外，还可以尝试逆向导引技术（just-marker technique）（图17—0—6C），即以逆向导丝为指引，正向调整导丝或同时调整逆向导丝与正向导丝的导丝对吻技术（kissing wire technique）（图17—0—6D）。
尽管逆向内膜斑块内寻径技术安全、简单易行，但是成功率并不高，笔者在2018年158例逆向CTO病例中，仅有16%病例采用逆向内膜斑块内寻径技术成功通过闭塞段。
图17—0—6 逆向内膜斑块内寻径技术
A.正向与逆向导丝到达闭塞病变；B.逆向真腔穿刺技术；C.逆向导引技术 ；D.导丝对吻技术
图17—0—7 逆向内膜下寻径技术
A.控制性正向和逆向内膜下寻径技术；B.反向CART技术
2.逆向内膜斑块下寻径技术 内膜斑块下寻径技术是通过闭塞段的主要方式。当正向或逆行导丝进入内膜下时，应采用此技术。该技术主要可以分为以下3种。
（1）控制性正向和逆向内膜下寻径技术（controlled antegrade and retrograde tracking，CART）（图17—0—7A）；首先由学者Katoh等在2006年提出。CART技术关键步骤为同时送正向导丝与逆向导丝到达内膜下，通过逆向导丝将球囊送入CTO段内扩张病变处，以扩大连接逆向血管真腔的内膜下假腔。随后正向导丝通过CTO病变近端真腔，进入球囊扩张的内膜下假腔，最后到达CTO病变远端真腔以建立正向轨道。但是CART技术要求通过逆向侧支循环送入球囊至闭塞段远端，故常需要对室间隔侧支循环预先使用1.25mm球囊扩张。目前，由于反向CART技术的引入，CART技术应用已逐步减少。仅用于逆向器械无法到达正向引导导管时使用，如使用长心外膜侧支或心脏扩大的患者。
（2）反向CART技术（图17—0—7B）：与CART技术类似，差别在于球囊通过正向导丝送入扩张内膜下假腔，逆向导丝通过CTO病变远端真腔、内膜下假腔、CTO病变近端真腔，随后通过导丝体外化建立正向轨道。反向CART技术可避免逆向球囊无法通过侧支循环或损失侧支循环的并发症，是目前主要的内膜下寻径技术。根据球囊扩张部位及球囊大小可以分为以下几种类型。
1）定向反向CART技术（图17—0—8A），正向导丝在微导管的支撑下进入闭塞段，前行至距远端纤维帽5～10mm处，然后使用小的正向球囊进行正向准备，接着使用具有良好高扭矩控制的逆向导丝进行逆行血管内寻径。该技术能最大限度地减少内膜下走行的长度，减少分支的丢失，是首选的技术。但对于CTO近端纤维帽和模糊不清、严重迂曲或钙化病变，或闭塞长度＜15mm时，无法进行正向准备，不建议使用该技术。
2）扩展反向CART技术（图17—0—8B），在CTO近端或远端进行扩张，使内膜下空间向CTO病变外扩张。随后，逆向导丝通过所建立的连接点向近端真腔前进。建议在CTO近端纤维帽模糊不清，无法正向准备，或逆向纤维帽导丝穿刺失败的病例中应用。但是该技术可能造成分支丢失，因此对于拟扩张内膜下空间部位存在大的分支时，不建议使用该技术。
图17—0—8 反向CART技术
A.定向反向CART技术；B.扩展反向CART技术；C.球囊汇合技术
3）球囊汇合技术（confluent balloon technique）（图17—0—8C）。由学者Wu等提出，沿正向与逆向导丝送入球囊并同时扩张。此时正向导丝或逆向导丝均可尝试进入真腔。由于双球囊扩张形成近端真腔—CTO内膜下空间—远端真腔空间大，手术成功率大大提升。但是由于侧支循环限制球囊的通过性，球囊汇合技术的应用有一定的限制。
需要特别注意的是，无论是CART还是反向CART技术，一旦正向球囊扩张后，植入支架前不应正向注射对比剂，以免加重内膜下撕裂、血肿向远端扩大的风险。
（3）其他基于反向CART的改良技术：逆向技术是一种仍在不断改良和发展的技术。得益于CTO器械的改良及介入经验的积累，在反向CART技术基础上出现了各种改良，其中主要推荐3种常用技术。
1）IVUS引导的反向CART技术：主要改良为，反向CART技术操作前，通过IVUS明确逆向导丝位置，并协助选择内膜下扩张的球囊大小，最后可视化地引导逆行导丝穿刺进入扩大的内膜下与近端真腔相连。笔者推荐对于前降支开口病变，或冠状动脉造影无法显示病变开口，推荐使用IVUS引导的反向CART技术。
2）延长导管辅助反向CART技术：该技术主要特征为正向指引送入延长导管如Guidezilla延长导管，协助反向CART技术（图17—0—9）。深入的延长导管能有效地扩张内膜下假腔，为逆向导丝提供前进指引，并减少逆向导丝行走路程及进入分支的可能，而且延长导管能增加正向支撑力与同轴性，为CTO病变建立有效轨道，有利于快速交换器械并提高输送球囊和支架的效率，对于严重钙化、迂曲或长闭塞段等复杂病变，该技术安全有效。国外较早使用Guideliner延长导管，国内只有Guidezilla，在逆向导丝与微导管无法通过闭塞病变时，较为实用，在2018年，笔者团队已有55%逆向CTO PCI病例采用此技术协助通过闭塞病变。
3）Knuckle导丝辅助反向CART技术：对于长闭塞病变，常常通过推送亲水导丝形成环状头端，反复在进退扩张逆向／正向内膜下假腔，提高逆向寻径成功率，最终完成导丝体外化，如图17—0—10所示。笔者团队自2014年开始报道该技术的使用，近两年笔者团队在约15%逆向CTO病例应用此技术。Knuckle技术可在逆向与正向导丝同时进行，以进一步扩大闭塞段内膜下空间并最终使之贯通，然后操控正向导丝进入该假腔并到达病变远端血管真腔，有效提高严重钙化、迂曲复杂CTO病变的开通率。
基于ECS理念，推荐对于长迂曲、钙化复杂高危CTO病例，当传统技术通过CTO病变困难或失败时，可以联合上述技术，快速通过闭塞段。在高效地使用反向CART技术时，需要检查以下5个方面：①加强指引导管支撑力，包括使用推荐入路，穿刺点的选择、指引导管的选择等；②正、逆向合理使用knuckle技术；③使用Guidezilla延长导管辅助；④逆向使用操控性好的导丝，具有穿透力的导丝；⑤使用小球囊（2.0mm）扩张病变。
图17—0—9 延长导管辅助反向CART技术
A.正向逆向导丝位于闭塞段内；B.使用反向CART技术，逆向导丝通过失败；C.沿正向指引送入Guidezilla延长导管；E.逆向CTO导丝进入Guidezilla延长导管
图17—0—10 正向与逆向导丝双向Knuckle技术