逆向介入治疗相关急性并发症
逆向技术处理CTO病变是该领域治疗的重大技术飞跃，逆向技术也逐渐被介入医生了解，应用越来越广泛，但由于逆向治疗需经过侧支血管的供体血管进行操作以及器械通过侧支血管时可能会产生一些非常特殊的并发症。
1.供血血管损伤 供血血管损伤主要包括夹层、痉挛和血栓形成。逆向介入治疗过程中，当导丝建立轨道完成支架植入后，逆向撤出导丝时需要耐心，并需要保护提供侧支循环的供血血管。若回撤过于用力而又未用微导管或者Corsair导管等保护，可能会造成供血血管或者侧支血管夹层形成。供血血管夹层形成后，处理应该比一般的冠状动脉夹层更加积极主动，提倡快速支架置入，以保证患者的生命线。
逆向供血冠状动脉或逆向指引导管内血栓形成是逆向操作中最为严重的、灾难性的并发症。常见原因如下：①由于CTO长时间操作、血管内微导管长时间留置等原因，导致CTO介入本身容易出现血栓形成。尤其是逆向指引导管使用率不高时，导管内血流瘀滞而容易形成血栓；②手术室护士遗忘定时补充肝素，或者静脉途径肝素漏到皮下；③手术医生精力集中于CTO病变本身，容易忽视导管曲线压力下降、回血不畅等导管内血栓征象。一旦操作导管内血栓形成而未被发现，注射造影剂将引发冠状动脉内血栓栓塞，甚至猝死。主要预防措施是每隔30 min检测ACT，维持在300～350s，每隔15～30 min冲刷导管。任何器械回撤或注射对比剂前均应强调抽回血，如果没有血液回流就要怀疑血栓形成可能，必要时撤出整个系统。一旦发生冠状动脉内血栓形成或血栓栓塞，及时血栓抽吸，并静滴Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂。
2.侧支血管损伤 逆向CTO介入时，导丝、微导管可引起侧支血管损伤，包括夹层、血栓和破裂等，引起围手术期心肌梗死和心脏压塞。
近年来，我们中心进行的相关研究显示，采用间隔支侧支血管行逆向介入手术要比心外膜侧支并发症少。其主要原因在于间隔支侧支虽然有时血流不好，但由于走行在心肌内，侧支血管破裂的风险相对较小。室间隔侧支常常破入心室腔，不会诱发严重后果；有时引起室间隔血肿，一般具有自限性（图22—0—12），如持续扩大可影响血流动力学状态；一般不会破入心包导致心脏压塞。
而心外膜侧支血管虽然血流较好，但常见扭曲，导丝或微导管不容易通过，反复尝试过程中容易发生侧支血管的夹层或者破裂，常很快导致心脏压塞。所以，逆向介入治疗时应首先选择间隔支侧支血管以降低手术并发症。新一代微导管外径缩小，对迂曲侧支的通过性增强，可显著减少侧支血管损伤。包括 Carvel（日本Asahi公司）、Turnpike LP（美国Vascular Solutions公司）、Micro 14（美国Roxwood medical公司）。
图22—0—12 自行吸收的室间隔血肿
73岁不稳定型心绞痛患者，前降支中段严重钙化CTO病变。逆向导丝经过迂曲间隔支侧支时送至前降支闭塞远端，Corsair导管前送时间隔支侧支穿孔，造影剂残留（A）。超声发现室间隔无回声区（B为心尖四腔切面；C为左心室短轴切面）。患者无症状，血流动力学稳定。5周后复查心超示血肿吸收（D为心尖四腔切面）
侧支穿孔主要预防措施为小心操作导丝，前送微导管前确保导丝位于血管内，并且不超过导丝顶端，高选择造影前确认微导管有回抽血液，回撤导丝前确认远端无穿孔。既不要尝试扩张心外膜侧支，也不要在心外膜侧支内进行“冲浪”技术。(https://www.daowen.com)
侧支穿孔后，如能通过微导管，可继续操作，待手术结束后大多可自行闭合（图22—0—13）。机制是微导管起到了阻断血流的作用，这与桡动脉破裂处理非常类似；桡动脉夹层/破裂后，球囊辅助下（BAT技术）指引导管通过损伤处桡动脉，数十分钟PCI结束后，桡动脉夹层/破裂可自行愈合。另外，也有报道可尝试微导管负压吸引，有时可闭合微小穿孔点。但大部分穿孔可能需要封堵治疗（包括弹簧圈等）。与一般小血管穿孔不同，侧支穿孔需要二步造影确定穿孔点位置和血流来源。①微导管轻力造影：CTO导丝通常在微导管支持下操作，由于微导管阻断部分血流，造影剂外渗现象不易发现。一旦怀疑侧支穿孔，微导管造影可更好地确认穿孔的精确位置和严重程度。强调轻力，是因为大力推注造影剂可能导致穿孔的扩大；②双侧造影：双向穿孔需双向封堵，由于侧支血管的血液来源具有双源性，因此需要后退微导管后，经正向、逆向同时造影，看清穿孔双向来源血管的详细解剖结构，以便确定栓塞位置，如双向穿孔可能需要双向栓塞（图22—0—14）。图22—0—15为侧支穿孔后正向和逆向的双向经微导管弹簧圈封堵的病例。
图22—0—13 侧支血管小穿孔自愈（续后）
43岁男性，稳定型心绞痛，前降支近段完全闭塞，右冠状动脉锐缘支为前降支中远段提供迂曲侧支血供（A）。直接采用逆向策略，150cm Finecross微导管支撑下，Sion Blue换用Fielder XT—R导丝通过锐缘支侧支，阻力较大（B），微导管造影显示侧支通道Ellis II型小穿孔（C），造影剂残留时间较长（D），估计出血量不大。继续操作，顺利逆向开通前降支。退出锐缘支微导管和逆向导丝，右冠状动脉造影发现侧支小穿孔自愈（E）。左主干—前降支植入支架后最终造影结果良好。术后即刻和术后12 h心脏超声均未发现心包积液，次日出院
（图22—0—13续图）
图22—0—14 双向弹簧圈栓塞的示意图
A.逆向穿孔；B.逆向弹簧圈；C.CTO开通，出现正向穿孔；D.正向弹簧圈
3.导丝体外化相关注意事项 逆向开通CTO时，当逆向微导管送至前向指引导管后，需要将导丝体外化。延长导丝容易分离或扭结，应避免使用。一般首选330cm 的RG3。导丝体外化后撤离体外化导丝时，正向和逆向指引导管容易对冲深插，损伤冠状动脉开口，需要后撤逆向指引导管3～4cm，使其脱离冠状动脉开口，游离于主动脉内。同时，由于导丝张力过高，容易对侧支血管和间隔心肌产生切割损伤，因此必须在微导管保护下才能外拉或撤离体外化导丝。