正向真腔再入技术（ADR）的并发症
内膜下寻径及重回真腔（subintimal tracking and reentry，STAR）技术是CTO PCI的核心技术，一般指当导丝进入假腔后，将导丝头端在假腔中形成环状，在某一分支前形成钝性分离，往往同时使用双腔微导管，然后操纵导丝进入血管真腔。也有人从微导管内以较高压力注射造影剂，使得CTO病变近端产生夹层，从而使导丝通过病变（contrast-guided STAR 技术）。
STAR技术存在三大问题：①STAR技术开通血管后，需要长程支架植入，因此发生穿孔和再狭窄的风险增加。甚至有报道STAR技术开通CTO血管后再狭窄率高达 57%；②STAR技术常导致分支闭塞，导致围手术期心肌梗死风险增加。特别是前降支分支众多，STAR技术并非最优方案；③内膜下血肿形成导致真腔受压，远端血管显影困难。为防止内膜下血肿过大，应避免前向注射造影剂、暴力操作导丝、行程过长。
CrossBoss和Stingray导管系统是波科公司研发的CTO病变正向策略专用器械。CrossBoss可通过两种方式通过闭塞段：一种方式是真腔—真腔，有1/3病例经过血管真腔到达远端血管真腔，避免了夹层产生；另一种是经过内膜下到达远端血管，一旦穿过闭塞段，利用Stingray球囊调整导丝方向穿刺，使导丝远端重新进入真腔，避免长程夹层产生。由于血管外膜张力约为血管内膜张力的3倍，CrossBoss无创钝圆头端的穿透力难以穿出血管外膜，有效避免冠状动脉穿孔的发生。由于CrossBoss的穿透力有限，难以穿透钙化组织，因此对于钙化严重的CTO病变不建议应用。当病变血管迂曲时，会消减CrossBoss前进的推送力，且头端容易进入内膜下或穿出冠状动脉外膜，应小心使用。另外，需特别关注CrossBoss是否在主支内，若头端进入分支，继续旋转推送则极有可能导致CrossBoss穿出分支，导致冠状动脉穿孔及心脏压塞的发生。
不管是正向或逆向开通血管后，正向造影可能导致夹层形成。远端支架定位可借助于IVUS 检查或逆向造影，应尽量避免正向造影剂注射，以免夹层形成（图22—0—9～图22—0—11）。
图22—0—9 CTO介入并发夹层病例
58岁男性，CABG术后，劳力型心绞痛。造影发现自身左主干开口（A）和右冠状动脉（B）开口闭塞，右冠状动脉远段经迂曲圆锥支侧支显影；LIMA—LAD动脉桥通畅，静脉桥—D1桥血管通畅，逆向血流供应回旋支和钝缘支。决定干预右冠状动脉CTO病变
图22—0—10 CTO介入并发夹层病例（与图22—0—9为同一患者）（续后）
尝试正向开通，全程夹层形成。先采用平行导丝技术（A），然后采用Crusade微导管联合Knuckle技术将Pilot 200导丝送至右冠状动脉中段（B～C），由于缺乏对侧侧支，凭手感前送微导管和Sion导丝至左心室后支（D），经微导管注射少量造影剂后出现远段血管夹层（E），经指引导管注射少量造影剂后出现右冠状动脉全程弥漫性夹层形成（F）。结束手术，决定3个月后再行干预
（图22—0—10续图）
图22—0—11 CTO介入并发夹层病例（与图22—0—9为同一患者）
逆向开通右冠状动脉CTO，主动脉夹层形成。3个月后，再次造影发现夹层消失，经隐约显影的迂曲圆锥支侧支为右冠状动脉远段提供血供（A）。决定尝试自身侧支逆向导丝技术。右冠状动脉口送入双指引导管，采用反向CART技术，逆向Conquest Pro 反复尝试成功通过闭塞段（B），然后送至正向Guidezilla内，其间逆向导丝似有穿出右冠状动脉开口部位之嫌疑（C，箭头）。但逆向Corsair无法送入Guidezilla。在Corsair微导管支撑下，正向Fielder XT—R导丝送至左心室后支（D），球囊扩张后IVUS证实导丝位于真腔，串联植入支架（E）。右冠状动脉造影发现主动脉根部右冠窦夹层形成（F，箭头）。估计主动脉夹层与逆向导丝进入内膜下有关。鉴于范围局限，患者无症状，保守治疗