病例4 LAST技术开通右冠CTO
日期：2007年11月16日
●病史基本资料●
●患者男性，82岁。
●主诉：劳力性胸闷9年，再发、加重半年入院。
●简要病史：1999年3月起反复出现活动后胸痛，表现为心前区压榨感，持续3～4 min，冠状动脉造影提示3支病变（具体不详），行CABG术，术后规律服药，无胸痛再发。2007年初开始出现胸痛，步行10 min左右可发作，活动耐量明显下降，冠状动脉造影提示右冠远段闭塞，尝试开通右冠未能通过闭塞病变。目前患者在快步行走5 min、洗澡、用力排便时，有胸痛发作，需停止活动3～4 min后缓解。
●既往史：高血压和吸烟史，否认糖尿病、高血脂病史。
●辅助检查
心电图：窦性心动过缓，一度房室传导阻滞，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联ST段压低伴T波双向。
心脏超声：左心室非对称性肥厚，未见明显室壁活动异常，EF 55%。
冠状动脉CTA提示LIMA桥血管通畅，吻合口未见明显狭窄，静脉桥血管闭塞。
●冠状动脉造影●
1.第一次入院治疗造影结果：冠状动脉造影提示左主干较短，未见明显狭窄；左冠前降支近段狭窄，最严重处狭窄80%，左前降支中段对角支发出前局限性狭窄90%，第二对角支发出后完全闭塞；左回旋支近段完全闭塞，钝缘支及自身桥状侧支供应其远端；右冠近段瘤样扩张，中段长病变，最狭窄处85%，远端完全闭塞，锐缘支提供侧支供应后降支及左室后支；主动脉根部造影侧壁见一桥血管残端（图23—4—1）。
介入治疗：微导管支撑下反复尝试，导丝始终位于远段内膜下，多次尝试后夹层扩大，预计手术成功率低，为避免进一步扩大夹层遂结束手术，择期再次尝试（图23—4—2）。
2.第二次入院治疗造影结果：左前降支近中段狭窄90%，第二对角支后完全闭塞，左回旋支近段完全闭塞，钝缘支及自身桥状侧支供应自身远端，右冠近段瘤样扩张，中段长病变，狭窄85%，远端完全闭塞（图23—4—3）。
●治疗策略●
1.按照优先顺序制订若干手术策略，各策略成功的关键是什么：正向？逆向？首先尝试正向治疗，该患者已行搭桥手术治疗，左前降支及回旋支已闭塞，由桥血管或自身侧支供应远段，左冠向右冠提供的侧支循环不佳。尽管右冠锐缘支提供侧支，但严重迂曲，导丝微导管通过的可能性不大，逆向介入治疗成功率不高，若正向策略导丝升级和平行导丝技术失败后可考虑行STAR技术。
2.风险预判与应对
（1）使用正向介入治疗策略的时候需要注意保留后降支与左室后支，该患者右冠极其粗大，丢失任何分支都可能严重影响患者的心功能。
（2）若使用锐缘支侧支进行逆行介入治疗，一方面可能术中造成右冠远段缺血，另一方面该侧支严重迂曲，可能会造成血管穿孔并引起心脏压塞，一旦血管未能开通却出现血管损伤需要使用弹簧圈封堵对患者的影响较大。
图23—4—1 右冠近段瘤样扩张，中远段完全闭塞，锐缘支提供侧支供应后降支及左室后支
图23—4—2 第一次介入治疗失败(https://www.daowen.com)
图23—4—3 第二次介入治疗前造影
3.不采取逆向介入治疗的原因
（1）不采取经左冠逆向介入治疗是因为侧支条件差。
（2）不使用右冠锐缘支侧支是因为该血管严重迂曲，且远端与后降支相连接处成锐角，导丝和微导管通过困难，使用该侧支还会造成后降支和左室后支血流阻断，可能会影响患者心脏功能。
●器械准备●
1.穿刺准备：右侧股动脉，置入7F动脉鞘。对于CTO病变，股动脉途径可选择管腔较大的器械，有强支撑力。因该患者具有自身侧支，可较好地显示右冠远段，故未采用双侧造影。
2.指引导管选择：6F AL 1.5右指引导管。该患者CABG术后，主动脉较宽，使用主动支撑指引导管有利于后续操作。
●手术过程●
1.取6F AL 1.5指引导管至右冠口，正向尝试Fielder FC和Crosswire NT导丝未能通过病变（图23—4—4）。
2.使用Conquest Pro导丝行平行导引钢丝技术，未能通过病变（图23—4—5）。
3.因无可用的侧支进行逆向介入治疗，拟采用LAST技术开通血管，取Avion 1.25mm×10mm和Ryujin Plus 2.5mm×15mm球囊以（4～6）atm×（5～8）s扩张形成假腔，将Conquest Pro导丝送至左室后支远段血管真腔（图23—4—6）。
4.换入Rinato导丝后，Ryujin Plus 2.5mm×15mm球囊10 atm×（5～8）s扩张，送入另一根导丝至左室后支分支（图23—4—7）。
5.右冠远段至近段串联植入乐普3.0mm×36mm、乐普3.0mm×36mm和乐普3.5mm×24mm雷帕霉素药物支架（图23—4—8）。
图23—4—4 正向尝试Fielder FC和Crosswire NT导丝未能通过病变
图23—4—5 平行导引钢丝技术
图23—4—6 LAST技术
图23—4—7 导引钢丝置入右冠远段分支血管
图23—4—8 置入支架
6.最后结果（图23—4—9）。
●术后结果●
患者右冠恢复前向血流，通畅；后降支和左室后支均保留，TIMI 3级。围术期未发生不良事件。半年后于第一对角支开口至近段植入1枚Endeavor 2.5mm×24mm药物支架，右冠支架内通畅。电话随访一般情况良好，活动耐量可，无不良事件。
●小结●
1.从病例中获得哪些经验？
图23—4—9 最终结果
（1）J—CTO评分：2分（难），包括既往尝试开通失败和闭塞长度＞20mm。
（2）对于CTO病变推荐双侧造影以明确闭塞段长度等信息，然后依据造影结果制订手术策略，对于自身侧支良好的CTO病变可不进行双侧造影。
（3）对于正向导丝通过病变失败的病例，如闭塞病变远段血管床良好且无大分支时，可使用内膜下修饰技术STAR来完成介入治疗。
（4）CTO病变开通后，若病变远段存在较大分支，可使用KDL双腔微导管将导丝送入分支血管，避免加重近段夹层，也有助于调整导丝方向，尽可能保留分支血管，使CTO介入治疗的疗效达到最佳。
2.如果重新做一次这个病例，应对方式方法是否有任何改变？
（1）总体策略上优先采取正向介入治疗不会改变。
（2）可使用Stingray专用器械等提高ADR技术的效率。
（3）导丝通过后，注意保护后降支和左室分支等血管。为避免扩大夹层等影响，可考虑使用KDL双腔微导管。
3.如何评价预先制订的策略？
该病例手术过程中使用正向介入治疗的策略非常有效，且逆向介入治疗策略受限，在导丝升级失败的情况下，由于闭塞远段离后三叉尚有一定距离，使用STAR技术通过病变的策略可提高手术的成功率，但是需要注意避免分支丢失。
4.是否需要更多的辅助手段？
（1）在采取正向夹层再进入的时候，目前可考虑使用CrossBoss和Stingray等专用器械进行操作。
（2）导丝通过闭塞病变后可考虑使用KDL双腔微导管进行分支导丝的保护。
5.遇到的问题，是否有其他解决方案？
遇到的问题主要是前次介入治疗尝试时导丝造成夹层，本次介入治疗单纯使用导丝和平行导丝技术成功率不高，及时转换使用正向夹层再进入ADR技术的策略来完成手术。其他策略包括经左冠逆向介入治疗和同侧侧支逆向介入治疗，但左冠提供侧支不佳，右冠锐缘支侧支严重迂曲容易出现穿孔等并发症，并不是最好的策略，在不得已的情况下可考虑使用。
●讨论●
1.对于CTO病变介入治疗，目前推荐进行双侧造影来明确病变特征等情况，然后制订介入治疗的策略。极少部分患者（如本例）存在良好同侧侧支显影远段血管，而对侧侧支情况不佳，可以选择不进行双侧造影。
2.对于右冠CTO病变，由于其分支通常不是太多，比前降支可能更适合使用ADR技术来提高手术的效率。
3.对于使用ADR技术的患者，应当注意避免正向过度的造影以造成夹层的扩展，影响后续手术的操作。
（张 峰 杨虹波）