病例5 反向CART技术及抓捕技术开通右冠CTO
术者：葛均波 医院：复旦大学附属中山医院 日期：2008年10月30日
●病史基本资料●
●患者69岁，男性。
●主诉：活动后胸闷、胸痛，发现心电图异常（下壁异常Q波）半年。
●简要病史：3个月前外院冠状动脉造影提示左主干远段狭窄30%，前降支中段狭窄85%，回旋支近段狭窄50%，回旋支提供侧支供应右冠远段；右冠近段起完全闭塞，远段由回旋支供应。建议患者行CABG，患者及家属拒绝。
●既往史：有高血压和高血脂病史，否认糖尿病，否认吸烟史。
●辅助检查：心脏超声：左心室收缩活动未见明显异常，EF 58%。
●冠状动脉造影●
造影结果：左主干未见明显狭窄，左前降支中段狭窄85%，远段狭窄90%，左回旋支近段狭窄50%，右冠近段完全闭塞，左冠提供侧支供应右冠远段（图23—5—1）。
●治疗策略●
1.按照优先顺序制订若干手术策略，各策略成功的关键是什么：正向？逆向？首先尝试正向治疗，但该患者右冠近段闭塞，纤维帽不清楚，且闭塞段较长，正向导丝通过闭塞病变的成功率不高，若失败及时转为逆向介入治疗。选择侧支时有同侧心外膜侧支和对侧侧支使用，但心外膜侧支过于迂曲且容易出现并发症，失败后及时换间隔支侧支，导丝到达右冠近段以后可进行反向 CART技术提高手术成功率。
2.风险预判与应对
（1）使用正向介入治疗策略的时候，因为闭塞段较长，血管走行不清，容易出现血管穿孔、心脏压塞等问题，需要注意避免使用高穿透力的导丝过度尝试正向导丝通过和平行导丝技术。
（2）若采用逆向介入治疗，同侧心外膜侧支和回旋支—右冠的心外膜侧支看似迂曲不严重，但实际过程中血管穿孔、心脏压塞的比例均较高，需要小心操作。
（3）使用间隔支侧支进行逆向介入治疗时，需提前干预前降支中远段病变。
图23—5—1 右冠近段完全闭塞，左冠提供侧支供应右冠远段
3.不采取平行导引钢丝技术和ADR技术的原因：没有过多的尝试正向平行导丝技术和正向夹层再进入ADR技术，因为该患者闭塞段较长，血管走行不清，且当时没有CrossBoss和Knuckle等器械和技术出现，冠状动脉穿孔和心脏压塞的风险高。
●器械准备●
1.穿刺准备：双侧股动脉，分别置入6F/7F动脉鞘，对于CTO病变，股动脉途径可选择管腔较大的器械，支撑力强，有助于提高手术成功率。
2.指引导管选择：6F AL 0.75右指引导管，7F EBU 3.75左指引导管，均为主动支撑指引导管，优于JR和JL指引导管。
3.其他器械准备：管腔扩张导管（Channel Dilate），扩张间隔支通道，有利于后续器械通过。
●手术过程●
1.首先尝试正向介入治疗，6F AL 0.75指引导管至右冠口，正向尝试Crosswire NT导丝未能通过病变（图23—5—2）。(https://www.daowen.com)
2.正向导丝通过失败，通过微导管行同侧侧支造影后导丝通过侧支失败（图23—5—3）。
3.7F EBU 3.75左指引导管至左冠口，提前处理前降支病变。Rinato导丝至前降支远段，Ryujin 2.0mm×20mm球囊于前降支中、远段病变扩张，串联植入Firebird 2.5mm×23mm和Cypherselect 2.75mm×23mm雷帕霉素药物支架（图23—5—4）。
图23—5—2 正向介入治疗失败
图23—5—3 导丝通过同侧侧支失败
图23—5—4 前降支置入支架
图23—5—5 回旋支经房室沟动脉侧支血管供应右冠
图23—5—6 微导管无法送至右冠远段
4.回旋支—右冠侧支循环血管直径粗大（图23—5—5），连续性好且迂曲程度尚可，首先尝试。
5.微导管高选择造影（Tip injection）后导丝联合微导管送至右冠左室后支远段，但无法调整方向朝向右冠远段（图23—5—6），遂放弃。
6.重新寻找间隔支侧支，高选择造影确定连接的间隔支通道（图23—5—7）。
7.Rinato导丝至间隔支，送入管腔扩张导管至间隔支（图23—5—8）。
8.Fielder FC联合微导管送至右冠远段（图23—5—9）。
图23—5—7 高选择造影确定连接的间隔支通道
图23—5—8 送入管腔扩张导管至间隔支
图23—5—9 Fielder FC至右冠远段
9.先后尝试Miracle 3、Miracle 6、Miracle 12、X— treme（Fielder XT）、Conquest Pro导丝，逆向通过病变失败（图23—5—10）。
10.在逆向导丝指引下，送入正向导丝，互相指引尝试操控正逆向导丝均通过病变失败（图23—5—11）。
11.正向送入球囊扩张，行反向CART技术（图23—5—12）。
12.逆向Fielder FC导丝在血管内超声指引下送至主动脉根部（图23—5—13）。
13.经微导管换入Rinato导丝后，逆向送入Rujin 2.0mm×20mm和Quantum 3.0mm×8mm球 囊6～10 atm扩张右冠近段和开口病变（图23—5—14）。
14.正向使用JR 4、AL 1、AL 0.75、LIMA、AR 2指引导管支撑尝试将导丝通过闭塞病变送至右冠远段失败（图23—5—15）。
15.AL 0.75联合抓捕器将逆向导丝拉入正向指引导管，逆向微导管送入正向指引导管后，送入300cm导丝完成体外化（图23—5—16）。
16.沿300cm导丝送入Rujin 2.0mm×20mm和Rujin 3.0mm×15mm扩张右冠近中段病变。右冠近段植入Cypherselect 3.5mm×33mm雷帕霉素药物支架。沿300cm导丝送入微导管，并换入Rinato导丝。右冠中、远段病变扩张后串联植入Cypherselect 3.0mm×33mm、Cypherselect 3.5mm×33mm雷帕霉素药物支架（近段与支架串联），支架球囊扩张支架交界处（图23—5—17）。
图23—5—10 逆向导引钢丝通过技术失败
图23—5—11 导引钢丝对吻技术失败
图23—5—12 反向CART技术
图23—5—13 Fielder FC导丝在血管内超声指引下送至主动脉根部
图23—5—14 逆向扩张右冠近段和开口病变
17.造影示右冠血流通畅，TIMI 3级（图23—5—18）。
18.逆向侧支确认无损伤后撤出左冠系统（图23—5—19）。
●术后结果●
术中患者出现心率减慢至47次/分，予以阿托品1 mg静脉推注后好转，术中患者出现低血糖症状，予以葡萄糖注入以后好转。术后患者右冠恢复前向血流通畅，TIMI 3级。无侧支损伤等情况出现，围术期未发生不良事件，顺利出院。电话随访一般情况良好，活动耐量可，无不良事件。
●小结●
1.从病例中获得的经验
（1）J—CTO评分：2分（难），包括钝头样闭塞和长段闭塞。
（2）对 于CTO病变，推荐双侧造影明确闭塞段长度等信息，然后依据造影结果制订手术策略。
（3）CTO病变介入治疗时，长段闭塞要避免过度尝试正向导丝通过和平行导丝技术引起血管穿孔和心脏压塞，现阶段情况下可考虑使用Knuckle等技术明确血管走向后进一步提高手术效率。
（4）在CTO节段内进行反向CART等技术可提高手术效率。
图23—5—15 正向尝试将导丝通过闭塞病变送至右冠远段失败
图23—5—16 联合使用抓捕器完成体外化
图23—5—17 置入支架
图23—5—18 最终结果
图23—5—19 侧支血管无损伤
（5）反向CART技术后避免正向造影扩大夹层，如本例可先植入近段支架后造影，确定远段干预节段，或经IVUS或对侧造影进行支架远段定位。
2.如果重新做一次这个病例，应对方式方法是否会有改变？
（1）选择通过侧支更好的Sion或Suoh 03导丝。
（2）选择通过性更好的微导管，包括Corsair或Caravel微导管。
（3）在右冠近段闭塞处使用反向CART后，送入5F Transporta GE或Guidezilla导管至右冠近段使用AGT技术，既可提高逆向导丝进入正向指引导管的成功率，也可避免逆向导丝在主动脉根部造成主动脉壁损伤和进行抓捕时的困难。
（4）逆向导丝进入主动脉根部后，尽早使用抓捕器进行操作，把逆向导丝拉入正向指引导管，使用球囊锚定后，近年出现的微导管将会更容易通过病变到达正向指引导管并完成体外化。
（5）使用通过性更好的微导管或导丝进入正向指引导管后进行锚定，可避免通过间隔支送入2.0mm和3.0mm球囊至右冠近段扩张，避免间隔支损伤。该患者手术时利用管腔扩张导管通过间隔支具有一定的扩张作用，也有利于球囊通过。
（6）该患者为右冠开口/近段闭塞，指引导管支撑力差，使用ADR技术可能会由于支撑力不足的问题而成功率不高，不作为首选。
（7）该患者闭塞段较长，右冠远段着陆区血管床良好，可使用Knuckle技术明确血管走行后，使用ADR技术进行导丝重回真腔的操作，可能有利于提高手术效率。
（8）进行逆向介入治疗时，同侧侧支血管条件不好，最好避免尝试。
3.如何评价预先制订的策略？
首先应当进行双侧造影明确闭塞特征，根据造影结果制订手术策略。该患者闭塞段长，单纯正向介入治疗成功率不高，及时转换为逆向介入治疗策略可缩短手术时间，提高成功率。该患者进行逆向介入治疗时，因同侧心外膜侧支血管细小且迂曲严重，不首先推荐，左冠状动脉侧支选择时因间隔支并发症发生率相对更低，可优先考虑，但该患者回旋支—右冠侧支血管粗大且迂曲程度尚可，也可首先尝试。反向CART技术联合AGT技术有助于逆向导丝进入正向指引导管，对于手术效率的提升有帮助。
4.是否需要更多的辅助手段？
使用Knuckle或CrossBoss等技术或手段明确血管走行，再使用ADR技术进行导丝重回真腔的操作可提高手术效率。送入Transporta GE等5F导管到右冠近段使用AGT技术可提高导丝送入正向指引导管的效率。
选择通过性更好的微导管有助于减少并发症。
5.遇到的问题，是否有其他解决方案？
（1）术中出现迷走反射和低血糖反应，CTO介入手术由于手术时间无法预估、术中体液丢失过多和憋尿等情况会加重患者的不良反应，应该注意容量管理和糖尿病患者的血糖管理。
（2）回旋支—右冠侧支无法通过时，现阶段可考虑通过性更好的Sion或Suoh 03等导丝。
（3）闭塞病变长，不能使用高穿透力的导丝过度尝试正向导丝技术，可使用Knuckle等技术手段明确血管走行，再使用ADR技术进行导丝重回真腔的操作，可提高手术效率。
（4）逆向导丝通过病变到达主动脉根部无法进入正向指引导管，可送入5F Transporta GE或Guidezilla导管至右冠近段使用AGT技术，既可提高逆向导丝进入正向指引导管的成功率，也可避免逆向导丝在主动脉根部造成主动脉损伤和进行抓捕时遇到的困难。
●讨论●
1.对于CTO病变，双侧造影明确闭塞段情况有利于制订高效的手术策略，除非同侧有良好侧支供应。
2.长段闭塞病变正向导丝成功率不高时，根据远段血管床和分支血管情况，可尝试ADR和Knuckle技术。
3.选择侧支进行逆向介入治疗时，优先选择直径粗大、迂曲程度不严重的侧支。
4.长段闭塞介入治疗时反向CART技术可明显提高手术效率。
5.主动迎接技术AGT有利于逆向导丝进入正向指引导管。
6.反向CART技术完成后，避免正向造影扩大夹层，可先植入近段支架后造影确定远段干预节段，或经IVUS或对侧造影进行支架远段定位。
7.对于闭塞远段的大分支血管，可经体外化的导丝并联合KDL双腔微导管送入导丝进行保护。
8.逆向介入治疗后应进行侧支造影确认无损伤后再撤出系统。
（杨虹波 张 峰）