病例6 逆向导引钢丝通过技术开通前降支起始部完全闭塞
日期：2008年10月30日
●病史基本资料●
●患者男性，57岁。
●主诉：阵发性胸闷、心悸1个月入院。
●简要病史：阵发性心悸，每次发作5～6 min，有心跳漏搏感，与活动无明显相关。心电图提示陈旧性前间壁心肌梗死；心脏超声提示左心室扩大，左心室前壁和下壁收缩活动减弱。近期感胸闷较前加重。自诉2001年（7年前）曾有心肌梗死，具体不详。半个月前我院冠状动脉造影提示左主干远段狭窄30%，前降支开口起完全闭塞，回旋支近段狭窄60%；右冠近中段狭窄60%，中远段狭窄90%，提供侧支循环供应左前降支。于右冠中远段植入支架1枚，择期行前降支CTO介入治疗。
●既往史：否认高血压、高血脂、糖尿病，否认吸烟史。
●辅助检查
心脏超声：左心室下壁和前壁收缩活动减弱，EF 49%。
心电图：陈旧性前壁心肌梗死。
●冠状动脉造影●
1.第一次入院治疗造影结果：左主干远段狭窄30%，前降支开口完全闭塞，回旋支近段狭窄60%；右冠近中段狭窄60%，中远段狭窄90%，提供侧支循环供应左前降支，右冠中远段置入支架（图23—6—1）。
2.第二次入院治疗冠状动脉造影：左主干远段狭窄30%，前降支开口完全闭塞，回旋支近段狭窄60%；右冠近中段狭窄60%，中远段原支架通畅，提供良好侧支循环供应左前降支（图23—6—2）。
●治疗策略●
图23—6—1 于右冠中远段植入3.0mm×28mm支架1枚
图23—6—2 右冠中远段原支架通畅，提供良好侧支循环供应左前降支
1.按照优先顺序制订若干手术策略，各策略成功的关键是什么？
正向？逆向？首先尝试正向治疗，但该患者前降支开口处闭塞，正向导丝容易进入内膜下，通过闭塞病变的成功率不高，若失败及时转为逆向介入治疗，该患者心外膜侧支严重迂曲，通过的可能性低且并发症发生率高，选择侧支时首先选择间隔支侧支，但该患者间隔支侧支众多，选择侧支时可采用高选择造影来进行判断，看似良好的侧支未必通过性好。此外，该患者进行逆向介入治疗时需警惕导丝进入左主干内膜下造成损伤。
2.风险预判与应对
（1）该患者左主干末段和回旋支开口存在病变，介入治疗时应注意预置导丝保护。
（2）逆向介入治疗时需警惕导丝进入左主干内膜下造成损伤，必要时可前移平台，在前降支近段行反向CART技术。
●器械准备●
1.穿刺准备：双侧股动脉，分别置入6F/7F动脉鞘，对于CTO病变，股动脉途径可选择管腔较大的器械，支撑力强。
2.指引导管选择：7F EBU 3.75左指引导管，90cm 6F JR 4右指引导管，因早年进行介入治疗使用OTW球囊和微导管进行支撑和交换导丝，若使用常规指引导管进行逆向介入治疗则会出现长度不够的情况，无法到达正向指引导管完成导丝体外化等操作。
3.其他器械准备：1.25mm×15mm OTW球囊、微导管。
●手术过程●
1.首先尝试正向介入治疗。7F EBU 3.75指引导管至左冠口，Runthrough导丝送至回旋支，正向尝试Crosswire NT、Miracle 3和Miracle 6导丝未能通过病变，Crosswire NT导丝通过病变送至对角支远端（图23—6—3）。
2.取Ryujin 1.5mm×15mm扩张前降支—对角支，对角支血流恢复（图23—6—4）。
3.尝试送入导丝至前降支失败（图23—6—5）。
4.改逆向介入治疗策略。6F JR 4右指引导管至右冠口，微导管支撑下2根X—treme导丝未能通过间隔支侧支，微导管行高选择造影后换用Fielder FC导丝通过间隔支侧支到达前降支（图23—6—6）。
5.用延长导丝换出微导管后，Ryujin 1.25mm×15mm OTW球囊扩张间隔支后到达前降支，但导丝无法通过前降支近段病变，送至对角支（图23—6—7）。
图23—6—3 正向介入治疗：Crosswire NT导丝通过病变送至对角支远端
6.造影发现回旋支血栓，Ryujin 2.5mm×15mm球囊（8～12）atm×（5～8）s扩张回旋支开口后，于左主干—回旋支植入Endeavor 3.5mm×30mm药物支架（图23—6—8）。
7.取1.25mm×15mm OTW球囊扩张间隔支后送至前降支近段，经OTW球囊操控Conquest Pro导丝通过病变和支架侧孔到达左主干和正向指引导管内（图23—6—9）。
8.取Ma’sla Just 2.5mm×15mm锚 定，1.25mm×15mm OTW球 囊扩张前降支近段闭塞处和左主干支架侧孔后送至正向指引导管（图23—6—10）。
9.取300cm导丝体外化后，Ryujin 2.5mm×15mm球囊（6～8）atm×10s扩张前降支病变（图23—6—11）。(https://www.daowen.com)
10.沿300cm导丝正向送入微导管，并换入Rinato导丝至前降支远段，前降支中段植入Endeavor 3.0mm×30mm药物支架，近段至左主干串联植入Endeavor 3.5mm×30mm药物支架。重置回旋支导丝后，Kongou 4.0mm×10mm球囊10 atm×5s扩张左主干支架。取Ryujin 2.5mm×15mm于左主干—回旋 支（12 atm）、Kongou 4.0mm×10mm于左主干前降支支架内（8 atm）行对吻扩张。最终结果：前降支、回旋支均血流通畅（图23—6—12）。
●术后结果●
患者左主干—前降支和回旋支均进行支架植入后血流通畅，TIMI 3级，对角支无丢失，间隔支侧支无损伤。围术期未发生不良事件，顺利出院。电话随访一般情况良好，活动耐量可，无不良事件。
图23—6—4 对角支血流恢复
图23—6—5 尝试将导引钢丝送入前降支失败
图23—6—6 Fielder FC导丝通过间隔支侧支到达前降支
图23—6—7 逆向导引钢丝无法通过病变
图23—6—8 回旋支血栓形成，左主干—回旋支植入支架
图23—6—9 Conquest Pro导丝逆向通过闭塞病变和支架侧孔到达左主干和正向指引导管内
图23—6—10 球囊扩张
●小结●
1.从病例中获得哪些经验？
（1）J—CTO评分：2分（难），包括钝头样闭塞和造影可见钙化。
（2）CTO PCI推荐双侧造影明确闭塞段长度等信息，然后依据造影结果制订手术策略，但是对于如本例患者具有良好的自身侧支而使远端血管显影的CTO病变可不进行双侧造影。
（3）CTO病变介入治疗一定要注意保护其近段的血管和分支，避免丢失或术中出现并发症。
2.如果重新做一次这个病例，应对方式方法是否有改变？
（1）根据CTOCC推荐路径，前降支开口处CTO病变正向介入治疗时推荐使用IVUS指导前降支开口穿刺。
（2）Crosswire NT导丝到达第一对角支后，可在对侧造影指导下使用双腔微导管尝试进入前降支。
（3）左主干—回旋支病变可能会在手术过程中出现血栓等风险，尤其是长时间手术不监测ACT时更为多见。因此，CTO PCI常规监测ACT应作为手术规范中的一个基本组成部分。预先在回旋支病变处植入支架则会封闭前降支开口，进一步加大正向导丝通过的难度，且可能出现前降支导丝位于左主干支架外的风险，预置导丝保护是合理有效的措施。但实际手术过程当中，如本例手术中遇到回旋支血栓的问题，此时术者及时进行支架植入的决定非常果断，即使可能增加后续介入治疗的难度，但是可避免灾难性后果的发生。
（4）逆向介入治疗时选择通过侧支更好的Sion导丝。
（5）选择通过性更好的微导管，包括Corsair或Caravel微导管。
（6）左主干—回旋支支架后，逆向导丝可能部分从支架外通过，在逆向导丝进入左主干后可使用IVUS进一步确认导丝情况，该患者先进行了左主干—回旋支支架植入可避免导丝从前降支近段进入左主干内膜下，球囊扩张后导致回旋支受压闭塞的风险。
3.如何评价预先制订的策略？
该患者前降支开口部位不清，单纯正向导丝介入治疗成功率不高，可在IVUS指导下进行穿刺，能进一步提高成功率；在导丝进入对角支后，另取一根导丝直接通过病变到达前降支的成功率可能比KDL双腔微导管支撑下到达前降支的低，但在当时没有相关器械；正向介入治疗失败后及时转换为逆向介入治疗策略可缩短手术时间，提高成功率。如果该患者没有发生回旋支血栓而进行左主干—回旋支支架植入的话，按照目前介入治疗的推荐路径；正逆向结合尽早启动反向CART技术并结合AGT技术，对于手术效率的提高可能有一定帮助，另外可将操作平台前移至前降支近段以避免左主干损伤。
图23—6—11 导引钢丝体外化
图23—6—12 置入支架最终结果
4.是否需要更多的辅助手段？
在正向导丝穿刺前降支开口的时候IVUS指导能进一步提高成功率；在导丝进入对角支后，另取1根导丝在KDL双腔微导管支撑下调整进入前降支的成功率可提高。
5.遇到的问题，是否有其他解决方案？
遇到的主要问题是前降支开口不清，可使用IVUS指导穿刺；逆向微导管无法通过间隔支侧支时使用OTW球囊扩张，现阶段可使用通过性更好的Corsair或Caravel等微导管。
●讨论●
1.该患者左主干末段和回旋支开口存在病变，介入治疗时应注意预置导丝保护，对于CTO病变的处理，一定要注意保护其近段大的分支血管。
2.逆向介入治疗时需警惕导丝进入左主干内膜下造成损伤，必要时送入正向导丝前移平台，在前降支近段行反向CART。
3.推荐CTO病变采用双侧造影来评估病变特征有助于制订手术策略，但是对于自身侧支良好显示远段血管的可不进行双侧造影。
4.开口闭塞的CTO病变可在实时IVUS指导下进行穿刺寻找入口，当导丝部分通过CTO病变到达分支后可尝试KDL双腔微导管支持下送入另一根导丝寻找血管。
（张 峰 杨虹波）