病例7 前降支闭塞病变开通后无复流处理
日期：2009年10月23日
●病史基本资料●
●患者男性，72岁。
●主诉：反复胸闷、胸痛5年。
●简要病史：外院冠状动脉造影提示冠状动脉慢性闭塞性病变（未见造影资料）。
●既往史：有高血压及糖尿病史，无吸烟史。
●辅助检查
实验室检查：术前cTnT、CK/CK—MB、LDL—C均正常。
心电图：窦性心律，陈旧性前壁心肌梗死。
●冠状动脉造影●
造影结果：左主干未见明显狭窄；左前降支近段完全闭塞；左回旋支中远段多处管壁不规则，管腔狭窄60%～70%；右冠管壁不规则，未见＞30%狭窄病变，右冠提供左前降支侧支循环（图23—7—1）。
●治疗策略●
该患者前降支闭塞段为锥形残端，但闭塞段较长；右冠向前降支发出侧支血管细小，综合考虑后决定首先尝试正向介入治疗。
●器械准备●
1.穿刺准备：左、右侧股动脉，置入7F动脉鞘。
图23—7—1 左前降支近段完全闭塞
图23—7—2 Conquest Pro导丝通过闭塞处送至前降支远端(https://www.daowen.com)
图23—7—3 球囊扩张后前降支恢复前向血流
2.指引导管选择：7F EBU 3.5左指引导管送至左冠口。
●手术过程●
1.取0.014″ Runthrough导丝在Finecross微导管支撑下送至前降支近段，经微导管将0.014″ Crosswire NT导丝在微导管支撑下未能通过前降支闭塞处，遂换用0.014″ Conquest Pro导丝成功通过闭塞处送至前降支远端，因该患者右冠提供侧支循环较差，无法判断导丝是否位于血管真腔，故采用多体位造影及结合术前造影影像判断导丝位于血管真腔（图23—7—2）。
2.撤出微导管，送入Ryujin Plus 1.5mm×20mm球囊于前降支病变处（6～10）atm×10s扩张，再以Ryujin Plus 2.5mm×20mm球囊于前降支病变处以（6～8）atm×10s扩张，复查造影示前降支恢复前向血流，前降支近中段长病变，残余狭窄60%～70%（图23—7—3）。
3.于前降支近段植入Partner 3.0mm×36mm雷帕霉素药物支架，14 atm×10s扩张释放；中段串联植入Partner 2.75mm×36mm雷帕霉素药物支架，12 atm×10s扩张释放；2个支架连接处以14 atm×10s扩张塑形。复查造影示前降支无复流（图23—7—4）。
图23—7—4 置入支架后前降支无“复流”
4.送入微导管，经微导管注入维拉帕米（异搏定）500 μg后前降支血流恢复（图23—7—5）。
●术后结果●
1.即刻结果：支架扩张满意，无残余狭窄，分支无受累，支架远端血管局限性夹层形成，血流TIMI 3级。
2.术后观察和看护：术后无缺血及出血事件，出院用药（阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、辛伐他汀、缬沙坦）。
3.远期结果：出院后无胸闷、胸痛等不适，未至我院复查冠状动脉造影。
●小结●
在正向闭塞段较长，且逆向侧支不佳的情况下可首先尝试正向治疗，在操作正向导丝前行时应反复多体位造影确认导丝位置。
图23—7—5 经微导管注入维拉帕米500 μg前降支血流恢复
（秦 晴 汪若晨）