病例116 屋漏偏逢连阴雨——失败CTO
●病史基本资料●
●患者女性，70岁。
●简要病史：反复胸闷痛2年；高血压5年，脑梗死1年；心电图正常；心脏超声EF 57%。
●冠状动脉造影●
前降支全程钙化，近段弥漫性狭窄80%～95%，中段弥漫性狭窄90%，回旋支全程钙化，弥漫性狭窄80%～95%，右冠中段以远完全闭塞，可见同侧及对侧侧支循环（图24—116—1）。
●治疗策略●
患者右冠闭塞，可见同侧及对侧侧支血管逆灌，故右冠自身及前降支均为供血血管；综合以下因素选择首先尝试逆向开通：①J—CTO评分4分（＞20mm，成角，钝头残端，钙化），闭塞段为“水母头”样改变，预估正向开通难度高、成功率低；②前降支及回旋支病变均重，如果处理右冠过程中出现意外，患者心脏骤停的风险高；先处理左冠保证左心室心肌供血更安全，同时也是为建立逆向通道做准备；③前降支血运重建对临床症状改善及心功能提升均有明显获益。
●PCI手术过程及器械选择●
1.处理前降支：经右股送入7F EBU 3.75指引导管至左冠，送入BMW工作导丝至前降支远段，跟进Corsair 微导管后交换旋磨导丝，1.5mm Burr以18～22万转/分修饰近中段钙化，每次20～30s，共计13次。撤出旋磨头旋磨导丝，交换为工作导丝，送入2.5mm×20mm球囊充分扩张（因为2.5mm×6mm切割不能通过）后再次送入切割球囊进行切割；由远及近植入2.5mm×30mm、2.75mm×30mm支架2枚，充分后扩张使支架贴壁良好。
图24—116—1 右冠中段以远完全闭塞，可见同侧及对侧侧支循环
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图24—116—2 前降支旋磨后置入支架
2.第一次逆向未果：送入Sion导丝至第二间隔支，反复调整导丝通过间隔—后降支通道进入右冠远端，但因为成角迂曲，Corsair微导管及Finecross微导管均不能跟进至右冠远段。因为手术时间长患者不耐受故终止手术。
3.第二次造影遇险：2日后，经右股动脉送入6F AL 0.75指引导管至右冠，经左股动脉送入7F XB 3.5 指引导管至左冠，左冠造影显示前降支支架通畅，但不幸的是，双侧造影时因为指引导管角度及造影剂推注问题导致右冠口夹层撕裂。立即更换为6F JR 3.5 指引导管，快速送入BMW导丝至右冠中段，2.5mm×15mm球囊扩张后送入2.75mm×15mm支架覆盖右冠开口，造影血流TIMI 0级，IVUS实时显影提示支架位于内膜下血管结构内（图24—116—3）。
4.第二次逆向补救：送入Sion导丝至第一间隔支，反复调整导丝通过间隔—后降支通道进入右冠远端，但因为成角大，反复尝试Corsair微导管及1.2mm×12mm球囊均不能通过，反复调整Finecross微导管跟进至右冠远端，微导管造影显示正向导丝偏外侧，开口及近段真腔被支架压闭。鉴于开口支架未完全覆盖撕裂的窦口、直径小，且挤压损毁支架的风险较高，故希望通过反向CART技术将近中段真假腔贯通，再植入大支架完全覆盖窦口以保障安全。首先，IVUS指导下送BMW导丝穿支架网眼进入右冠近中段，3.5mm×12mm NC球囊扩张后送入Guidezilla导管至支架远端，在2.5mm×20mm球囊帮助下GAIA Third、Conquest Pro均没能成功通过内膜下穿入Guidezilla内；换用2.75mm×12mm球囊，调整Conquest Pro进入近段Guidezilla内，换RG 3导丝经逆向送如右冠指引导管体外化，IVUS指导下先后植入2.75mm×38mm、3.5mm×32mm支架至右冠中远段（图24—116—4）。
图24—116—3 右冠开口夹层，置入支架后血流TIMI 0级
图24—116—4 反向CART技术后置入支架
5.终不能挽回：支架植入过程中患者血压偏低，靠补液及静滴去甲肾上腺素维持血压；顺利植入支架后约20 min患者突发意识丧失，心跳呼吸暂停，经积极抢救意识、心跳呼吸不能恢复，宣布临床死亡。
●小结●
1.死亡原因分析：①患者因为体液丢失、心功能差导致持续性低血压，心脑肾等重要脏器灌注差，可能出现心肌梗死、脑干梗死、酸中毒高钾血症致心脏骤停等；②支架内血栓或者回旋支内急性血栓形成；③主动脉窦部撕裂血肿逐渐增大，急性压闭冠状动脉开口或导致主动脉瓣不能开放；④窦口夹层突然撕入心包，出现急性心脏压塞。
2.经验教训：①指引导管同轴性很重要，不同轴甚至切线位时，少量的造影剂即可造成开口撕裂甚至窦撕裂，尤其是存在开口病变的时候；②手术台上如何镇静？需要平素的实践历练以及经验总结；③IVUS实时指导开通CTO病变以及支架释放，既精细准确又能减少造影剂使用，还能限制血肿进一步扩大，提高手术成功率；④患者的安全永远是第一位的！