病例115 当CTO病变逆向开通后遇到支架脱载时的处理
术者：马礼坤，孔祥勇 医院：安徽省立医院 日期：2019年6月30日
●病史基本资料●
●患者男性，70岁。
●主诉：PCI术后3个月，胸闷不适1周。
●既往史：高血压多年（口服药物控制）；否认糖尿病、高脂血症病史。有吸烟史（已戒烟），偶有饮酒史。
●既往治疗方案：3个月前因胸痛就诊外院，CAG：3支病变，已行右冠及回旋支PCI术。
●冠状动脉造影●
前降支起始部完全闭塞，回旋支至OM支架通畅，发出OM后完全闭塞。右冠原支架通畅，向前降支建立侧支循环（图24—115—1）。
分析造影结果如下：
图24—115—1 前降支起始部完全闭塞，回旋支发出OM后完全闭塞。右冠发出侧支血管供应前降支
左主干正常。回旋支发出较大OM后慢性闭塞，无侧支，且OM较大，已植入支架治疗，故回旋支远段闭塞开通可能性小，也无开通必要。前降支自开口慢性闭塞，无残端，同侧未见侧支循环。右冠支架术后未见明显狭窄，见右冠经PDA通过间隔支向LAD闭塞远段提供丰富的侧支循环（CC 2级），但侧支通路普遍比较扭曲（图24—115—1）。经侧支显影的LAD中远段血管相对较细，闭塞远段血管解剖结构显影欠佳，闭塞段血管路径显示轻度钙化。J—CTO评分≥2（无残端，闭塞段长度≥20mm）。
●治疗策略●
依据CTOCC流程图，该例CTO病变无锥型残端，存在可利用侧支血管，故可以考虑首选逆向途径。但逆向途径的关键是找到合适的侧支，该例造影尽管显示有丰富的间隔支通路，但普遍较细且扭曲，找到合适的侧支血管是难点之一，故术中需要在微导管跟进后进行高选择造影，帮助找到可以利用和通过的侧支血管。由于逆向通路扭曲导丝通过侧支循环后微导管通过可能困难，逆向需要选择支撑力较强的指引导管。
该例首先还是尝试正向，即使正向失败也可以为逆向导丝通过做准备。由于LAD开口闭塞，无明显残端，找到入口是关键，必要时IVUS指导下行正向穿刺，因此需要选择内腔较大的指引导管，如导丝走行于内膜下，可尝试平行导丝技术。由于远段血管着陆区有多个较大分支，如果正向导丝不能到达远段真腔，可及时启动逆向途径。当逆向导丝不能直接通过闭塞段时可启动反向CART技术，配合运用AGT，使逆向CTO导丝通过闭塞段进入正向指引导管。
●器械准备●
1.穿刺准备：入路选择左侧肱动脉及右侧桡动脉，既可以减少股动脉穿刺后患者卧床的痛苦，又可以满足大腔指引导管的选择。
2.指引导管的选择：右冠选择6F AL 0.75，左冠选择7F EBU 3.75。
3.其他器械准备：IVUS、旋磨仪、IABP、心包穿刺包等。
●手术过程●
经左侧肱动脉入路，选用7F EBU 3.75指引导管送入左冠开口，130cm Finecross微导管至LAD近开口附近，首选GAIA First导丝在蜘蛛位入寻找LAD开口，但前进困难，更换GAIA Second导丝，在微导管支撑下突破闭塞端，但右肩位逆向造影提示并不在主支方向，反复调整失败（图24—115—2）。
即刻启动逆向，选择6F AL 0.75指引导管经右侧桡动脉至右冠开口，150cm Finecross微导管跟进Runthrough导丝至右冠远端；150cm Finecross微导管送至PDA行高选择造影寻找合适侧支，最终Sion导丝顺利通过间隔支侧支进入前降支中远段（图24—115—3），但是Finecross微导管不能通过。退出Finecross更换Corsair微导管，但Corsair微导管在尝试通过间隔支通路时由于阻力过大，推送过程中指引导管失位，微导管连同逆向导丝完全滑出（图24—115—4）。
考虑逆向指引导管过小支撑力不够，只得重新更换AL 1.0指引导管，直接选用Corsair微导管，再次找到逆向通路，Sion导丝通过后，推送Corsair微导管到达前降支闭塞远段，逆向选择Pilot 50导丝无法通过后，分别更换GAIA First和Pilot 150导丝，同时正向在Guidezilla延长导管下，分别送入1.5mm×15mm和2.0mm×15mm球囊扩张闭塞段，在多次反向CART和反复调整逆向导丝情况下，最终逆向导丝顺利进入正向Guidezilla。2.0mm×15mm球囊于正向指引导管内锚定逆向导丝，逆向Corsair缓慢跟进入正向导管，选用330cm RG 3导丝完成体外化后，2.0mm×15mm球囊行前降支闭塞段充分预扩张，选用Runthrough导丝正向进入前降支远段，再经Runthrough导丝送入2.0mm×15mm球囊扩张病变后，退出逆向RG3导丝准备置入支架（图24—115—5）。(https://www.daowen.com)
图24—115—2 正向介入治疗尝试失败
图24—115—3 Sion导丝通过间隔支侧支至前降支中远段
图24—115—4 微导管无法通过侧支血管，整个逆向系统飞出
图24—115—5 逆向介入治疗过程
图24—115—6 支架无法通过病变，也无法退回
图24—115—7 “乒乓”指引导管技术
先选用2.5mm×33mm支架拟送入前降支中段，但支架至LAD开口时推送困难。考虑闭塞段存在钙化，没有充分预扩张，拟退出支架后采用大号球囊再次扩张，但支架无法退回，支架一半位于指引导管内，另一半卡在LAD开口（图24—115—6）。支架进退不能，为避免脱载，此时需要整体撤出左冠导丝和指引导管，但前降支逆向开通反复扩张已有夹层，正向导丝撤离后再次导丝可能无法通过。此时，撤去右冠侧支的Corsair，右冠造影观察侧支没有损伤及造影剂外渗，随即拔出右冠指引导管。经右侧桡动脉再入6F EBU 3.75至左冠开口，选用Runthrough导丝沿着原有导丝进入前降支后，经原7F EBU 3.75指引导管内再送入2.0mm×15mm球囊送至指引导管头端14 atm扩张球囊，锚定嵌顿的支架后连同指引导管和导丝拉出左冠开口（图24—115—7）。经第二根指引导管完成支架植入（图24—115—8），造影证实LAD开通且无并发症的情况下，将留在升主动脉的原指引导管连同脱载支架一起顺利撤出体外（图24—115—9）。
●术后结果●
最终结果见图24—115—9。
●小结●
1.复杂CTO病变的介入治疗往往操作过程较复杂，需要选择内径大、支撑力强的指引导管等，所以入路的选择很重要，一般主张优先考虑股动脉入路，如果不能卧床的患者选择一侧肱动脉入路可以作为备选方案。
2.无论采用正向或逆向介入治疗，指引导管的选择是CTO病变介入治疗手术成功的首要保障，本例由于右冠指引导管支撑力不够，导致逆向导丝通过侧支血管后推送微导管困难整个系统滑出，后更换较强支撑力的指引导管完成了逆向通路的建立就是最好的例证。
3.CTO病变往往闭塞时间长，闭塞段钙化或纤维化的机会较高，当逆向开通闭塞血管后，有效的充分预扩张至关重要，本例由于预扩张不充分发生了支架脱载，是值得关注的问题。本例术中发生支架脱载于主干开口病变，选择双指引导管可以保证CTO血管“器械轨道”的维持，顺利完成后续的手术，同时配合球囊锚定支架技术可以安全撤出脱载支架。
图24—115—8 经“乒乓”指引导管置入支架
图24—115—9 置入支架后，将留在升主动脉的原指引导管连同脱载支架一起顺利撤出体外