病例114 前向开通前降支开口CTO并发左主干夹层病例
●病史基本资料●
●患者女性，83岁。
●主诉：反复活动后胸痛3月余，于2019年4月19日入院。
●既往史：心血管危险因素：高血压病史10余年，收缩压最高达160mmHg，现服用氯沙坦钾氢氯噻嗪片，平时血压控制不佳，否认糖尿病。
●辅助检查
心电图：窦性心动过缓，不完全性右束支传导阻滞，房性期前收缩。
心脏彩超：LA 4.26cm，LVSDd 4.83cm，EF 61%；室间隔增厚，考虑高血压性心脏病；主动脉瓣及二尖瓣后瓣钙化；肺动脉高压（轻度）。
实验室检查：三大常规、肝肾功能及电解质、血糖、肌钙蛋白、止凝血、甲状腺功能及BNP均未见明显异常。
●既往治疗方案：入院后予以阿司匹林负荷量后行冠状动脉造影检查。
●冠状动脉造影●
穿刺左右侧桡动脉，置6F血管鞘，双侧造影示：左主干末端狭窄20%～30%，前降支开口闭塞，血流 TIMI 0级，回旋支近段管腔不规则，最重狭窄约30%，远段血管与右冠远段有吻合支，血流TIMI 3级，右冠全程弥漫性病变，中段管状狭窄约95%，远段多处局限性狭窄，最重约90%，血流TIMI 2级，右冠远段可见侧支循环至前降支中远段（图24—114—1）。
●病史分析及策略选择●
图24—114—1 前降支开口闭塞，右冠远段可见侧支循环至前降支中远段
该患者3日前行CAG，当时未行PCI，此次因反复胸痛不能彻底缓解入院治疗，且患者属高龄患者，造影示罪犯血管为右冠，全程弥漫性病变，中段管状狭窄约95%，远段多处局限性狭窄，最重约90%，前降支开口闭塞，右冠远段有良好的侧支，如果先处理右冠血管，术中一旦出现无复流、慢血流等情况，则可能造成低血压、心搏骤停等灾难性后果，因此应先处理前降支开口闭塞病变，倘若失败还可选择心外科搭桥。前降支如果成功开通，二期选择处理右冠病变。且患者左主干末端狭窄20%～30%，在处理前降支病变时指引导管不能插入太深以免损伤左主干。
●器械准备●
选择6F EBU 3.5、6F SAL 0.75指引导管、选用一根软导丝：Runthrough、130cm Finecross微导管，硬导丝选择Fielder XT—R导丝，GAIA First穿刺导丝备用，选择1.25mm×15mm、1.5mm×15mm预扩球囊，必要时选用2.0mm×20mm预扩球囊。
●手术过程●
沿EBU指引导管送Runthrough导丝至LM近段，沿BMW导丝送130cm Finecross微导管至闭塞处，交换Fielder XT—R导丝反复多次未通过闭塞处，微导管造影清晰可见分支血管（图24—114—2）。
再次尝试Fielder XT—R导丝走行于分支血管，改变策略使用双腔微导管，交换Runthrough导丝至LAD—D1远段，撤出微导管，循Runthrough导丝送双腔微导管至LAD近段（图24—114—3）。
循双腔微导管送GAIA First导丝反复多次缓慢通过闭塞，逆向造影示导丝在血管假腔，调整导丝方向，再次逆向造影示导丝在分支血管，再次调整导丝方向至血管主支，逆向造影示导丝在主支血管并送至远段（图24—114—4）。
撤出双腔微导管，送130cm Finecross微导管，微导管无法通过闭塞段，1.25mm×10mm球囊至闭塞段反复预扩后，1.5mm球囊仍无法通过闭塞病变。于回旋支内1.5mm×15mm球囊锚定，再次尝试送1.5mm×15mm预扩球囊于病变处预扩，造影可见前降支近段有夹层（图24—114—5）。
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图24—114—2 Fielder XT—R导丝未通过闭塞病变
图24—114—3 送入KDL导管
图24—114—4 多体位造影示导丝在血管真腔
图24—110—5 前降支近段夹层
图24—114—6 前降支近中段置入支架
前降支近中段串联置入支架，造影示未见夹层，支架贴壁良好。血流TIMI 3级（图24—114—6），但是左主干开口及近段出现夹层，在左主干开口至近段置入支架（图24—114—7），造影示夹层消失（图24—114—8）。
●小结●
1.该患者为前降支开口闭塞，右冠弥漫性病变，血管狭窄仍然非常重，但其提供前降支侧支循环仍然良好，这给解决前降支闭塞病变提供了可能，在选用导丝时亲水涂层的导丝易于滑向分支，非亲水涂层的导丝穿透力更强，这在实际操作过程中也进一步证实。
2.该患者在开通前降支闭塞病变过程中出现了前降支近段及左主干夹层，考虑主要原因与指引导管在球囊锚定后推送另一球囊时深插有关，这在术前便有预判，因此在操作过程中前向造影时务必不能大力推注造影剂，以免加重夹层。
3.CTO介入病变往往最困难的一步是如何使导丝通过病变处到达远段正常血管。但正如本病例一样，也有少部分病例导丝能顺利通过但其他器械无法通过，一般遇到这样的情况可以选择以下几种处理方法。
（1）深插导管：此方法多见于RCA使用JR系列导管，其方法是一手紧握住导丝球囊等中心器械，另一手逆时针转动并前送导管，使其深插并接近病变处，推送支架或球囊尝试通过病变。通过深插导管可以带来额外的支撑力，但是注意此方法有较高的血管近段损伤的风险，一定要注意事后评估及并发症出现后的处理准备。
图24—114—7 左主干开口及近段出现夹层，在左主干开口至近段置入支架
图24—114—8 造影示夹层消失
（2）锚定技术：可以在分支血管锚定，如本病例。
（3）子母导管技术（5进6）：即在6F导管内再送入一根如Guidezilla延长导管，帮助器械通过病变处。
（4）双导丝技术：在病变血管再送入一根导丝，使增加的导丝起到滑轮的作用，帮助推送器械时通过病变处。
（5）小球囊反复扩张法：一般选用1.25mm球囊至病变处反复多次预扩，甚至使用球囊爆破技术，不过此法有潜在的血管损伤的风险，慎用。