病例113 右冠CTO前向开通失败、复杂逆向开通合并侧支血管损伤病例
●病史基本资料●
●患者男性，53岁。
●主诉：反复心前区疼痛5月余，于2019年9月25日入院。
●既往史：糖尿病病史多年具体不详，否认高血压病史。
●辅助检查
心电图：窦性心律，下壁异常Q波，完全性左束支传导阻滞。
心脏彩超：LA 4.96cm，LVEDd 7.21cm，EF 32%；左心房左心室增大，左心室整体心肌活动受抑；主动脉瓣及二尖瓣后瓣环钙化，少量心包积液。
实验室检查：三大常规、肝肾功能及电解质、肌钙蛋白、止凝血、甲状腺功能及BNP均未见明显异常。血糖：20mmol/L。
●既往治疗方案：入院后予以波立维、阿司匹林负荷量后行冠状动脉造影检查。
●冠状动脉造影●
该患者4个月前因胸痛在外院行PCI并于LAD植入支架2枚，2个月前外院尝试开通RCA闭塞血管失败，此次入院为开通RCA闭塞病变，穿刺左右桡动脉，双侧造影：LM开口狭窄50%～60%，LAD内支架血流通畅，血流TIMI 3级；LCX近段狭窄70%，血流TIMI 3级；RCA近中段弥漫性狭窄85%～99%，血流TIMI 2级，RCA中段完全闭塞伴有钙化，血流TIMI 0级；LAD及LCX均有侧支循环至RCA远段（图24—113—1）。
●病史分析及策略选择●
图24—113—1 RCA中远段完全闭塞，LAD及LCX均有侧支循环至RCA远段（续后）
（图24—113—1续图）
图24—113—2 LM植入支架后造影
该患者4个月前因胸痛外院行PCI并于LAD植入支架2枚，2个月前外院尝试开通RCA闭塞血管失败，此次入院为开通RCA闭塞病变，本次造影示LM开口狭窄50%～60%，RCA近中段弥漫性狭窄85%～99%，RCA中远段后完全闭塞，造影导管在碰到左主干开口时患者血压及心率下降，故在处理右冠闭塞血管前必须处理左主干病变，否则右冠闭塞病变无法顺利完成，且右冠闭塞病变2个月前已经在外院前向尝试开通失败。因此，此次首先还是选择前向尝试开通，因为一旦前向尝试开通成功，对于患者获益及减少手术风险来说均有意义，如果再次失败则可选择逆向开通，如果均失败还可选择心外科搭桥。
J—CTO评分：（右冠CTO：3分：闭塞处为钝头：1分；闭塞处伴有钙化：1分；外院尝试开通失败：1分）。
●器械准备●
选择6F EBU 3.5、6F SAL 0.75指引导管、选用软导丝：BMW，Sion；硬导丝选择Fielder XT—R导丝，GAIA Third、Pilot 150、Conquest Pro穿刺导丝备用，选择1.25mm×15mm、1.5mm×15mm、2.0mm×20mm球囊。选用130cm Finecross、150cm Finecross微导管、150cm Corsair微导管；如果前向开通失败，则选择逆向路径。
●手术过程●(https://www.daowen.com)
循6F EBU 3.5指引导管送入Sion导丝至LAD远段，Sprinter 2.5mm×15mm球囊至LM病变处14～16 atm预扩，3.5mm×18mm支架于LM病变处以14～16 atm释放，造影示支架贴壁良好（图24—113—2）。
前向尝试开通右冠CTO：循6F SAL 0.75指引导管送130cm Finecross微导管至RCA闭塞处，先后使用Pilot 150、GAIA Third、Conquest Pro均无法到达远段血管真腔，撤出130cm Finecross微导管，保留右冠内Sion导丝（图24—113—3）。
尝试逆向介入治疗：经间隔支将Sion导丝送至RCA远段并缓慢推送150cm Corsair微导管至RCA远段，但透视下Sion导丝与右冠内Sion导丝不在一水平面上，微导管造影示在假腔，后反复多次尝试交换使用Pilot 150、GAIA Third、Conquest Pro导丝，逆向造影均示导丝在假腔且有造影剂滞留（图24—113—4）。
拟使用LCX侧支血管，但Sion导丝均无法到达LCX主支远段，送入双腔微导管至LCX开口处，Sion导丝穿支架侧孔至OM1远段，沿BMW导丝送入球囊至LAD及LM支架内后扩，另一根Sion导丝顺利送至LCX OM2远段，微导管造影发现有一侧支循环至RCA远段（图24—113—5）。
Sion导丝通过LCX OM2侧支血管至RCA远段，逆向造影示导丝在血管真腔，多次交换Pilot 50、GAIA Third均未通过RCA远段逆向闭塞处，交换Conquest Pro导丝缓慢通过闭塞处（图24—113—6）。
图24—113—3 导引钢丝无法通过闭塞病变到达远段血管真腔
图24—113—4 逆向导引钢丝位于血管假腔
图24—113—5 高选择造影
将逆向导引钢丝送入正向Guidezilla内，经330cm RG 3导丝完成体外化，球囊扩张后串联置入支架，造影示支架贴壁良好（图24—113—7）。
撤出逆向微导管至LCX分支中段造影示有少量血流外渗，先后使用3个弹簧圈封堵，造影及心脏彩超均示无血流外渗，血压监测、心率均正常，撤出导丝及指引导管（图24—113—8）。
●术后结果●
该患者经长达4 h的手术，开通右冠CTO，造影显示支架贴壁良好，血流TIMI达3级，效果超出预期，术中及术后半小时、1 h心脏彩超于术前心脏彩超一致，后连续观察患者4 h血压和心率，均在正常范围，并于4 h、6 h后分别予以适当解压左右桡动脉压迫处，以防止桡动脉压迫过久导致的并发症。后期门诊随诊。
●小结●
该患者的手术可谓一波三折：该患者右冠CTO在本次手术前在外院已经前向尝试过一次，此次一开始仍然选择前向尝试开通，不出意外的是前向已经存在多处小夹层，更换各种导丝均无法到达血管真腔；只能选择逆向开通，在反复观察左冠造影时，发现疑似前降支远段一小间隔支有侧支循环至右冠远段，尝试着进导丝及微导管均能通过前降支侧支血管，但无法到达右冠闭塞段，再次宣告失败，此时术者再次反复观察左冠造影，发现回旋支远段OM2似乎有一侧支血管至右冠，再次开始介入治疗尝试，这时却发现由于一开始处理左主干病变，支架影响到了回旋支开口，导丝反复多次无法通过回旋支开口到达远段，左主干及前降支支架后扩后，再预扩支架侧孔，此时再送导丝顺利到达回旋支OM2，接着送导丝通过闭塞段，RG 3导丝完成体外化，植入右冠支架，撤微导管时侧支血管有损伤，造影剂外漏，弹簧圈封堵。
图24—113—6 Pilot 50、GAIA Third均未通过RCA远段逆向闭塞处，Conquest Pro导丝通过闭塞处
图24—113—7 置入支架
图24—113—8 LCX分支中段造影示有少量血流外渗，先后使用3个弹簧圈封堵