病例3 ADR技术在右冠长CTO病变中的应用——ADR术中如何合理使用Knuckle技术（微信群病例...
●病史基本资料●
●患者男性，43岁。
●主诉：劳力性胸部不适，伴出汗1个月。
●既往史：危险因素：抽烟。
●辅助检查
实验室检查：BNP 2 144 pg/ml；cTnI 0.02 ng/ml；Cr 83 μmol/L；GLU 5.02mmol/L；LDL—C 2.08mmol/L。
心脏彩超：LVEF 32%。
CTA：右冠起源正常，起始5mm闭塞，近端可见散在钙化斑。
●既往治疗方案：1个月前外院行急诊PCI，LAD植入支架1枚。
●冠状动脉造影●
经6F EBU 3.5及5F JR 4造影示，右冠起始3mm闭塞，闭塞处见小分支，纤维帽不清；侧支循环：间隔支侧支被原支架覆盖，房室沟侧支严重迂曲，右冠远端分叉前血管显影良好，相对健康（图25—3—1）。(https://www.daowen.com)
●治疗策略●
1.患者特点：1个月前急性广泛前壁心肌梗死，伴左心功能不全（LVEF 32%）。
2.病变解剖特点：右冠起始3mm闭塞，闭塞处见多个小分支，纤维帽不清；侧支循环：间隔支侧支被原支架覆盖，房室沟侧支严重迂曲，RCA远端分叉前血管显影良好相对健康；冠脉CT示RCA起源正常，起始处闭塞，可见散在钙化斑。
3.介入治疗策略：患者存在严重心功能不全，快速高效开通CTO是关键。RCA长闭塞段，远端血管相对健康，直接启动ADR策略，必要时转向逆向策略。
4.可能遇到的困难：闭塞近段血管走向不明、残端短纤维帽不清且存在多个细小分支、近端纤维帽穿刺困难、间隔支侧支被支架覆盖、指引导管的支撑力不足。
●手术过程●
图25—3—1 右冠起始部完全闭塞
图25—3—2 强力Knuckle技术：球囊锚定微导管头端后进行Knuckle技术
图25—3—3 继续推送Knuckle导引钢丝
指引导管：7F AL1.0。先后尝试Fielder XT—A、Pilot 200、GAIA Third导丝穿刺纤维帽失败。Conquest 8—20进入血管结构后更换Pilot 200，但无法进入血管结构内。1.5及2.0球囊锚定微导管头端，更换Fielder XT—A导丝再次进行Knuckle（图25—3—2），并推进Knuckle导丝超越锐缘支（图25—3—3）。更换CrossBoss导管，旋转推送至血管平直段重入血管真腔区域（图25—3—4）。评估CrossBoss位置，沿Miracle 12导丝送入Stingray球囊，LAO 45°使Stingray球囊呈“单轨征”，利用Stingray导丝定向穿刺，更换Pilot 200（Stick-and-Swap）导丝寻找真腔失败（图25—3—5）。前送Stingray球囊（Bob-sled）5mm并更换Conquest 8—20导丝重新穿刺直接进入真腔，更换Sion导丝，2.0mm×20mm球囊预扩张（图25—3—6）。IVUS检查：自近端穿刺纤维帽处至远端重入真腔处，导丝均在假腔（图25—3—7）。置入支架（DES 3.5mm×36mm×3）并后扩张（图25—3—8），IVUS 检查提示支架膨展较佳，无边缘夹层（图25—3—9）。最终结果如图25—3—10所示。
图25—3—4 更换CrossBoss导管，旋转推送至血管平直段重入血管真腔区域
图25—3—5 Stick-and-Swap失败
图25—3—6 更换Sion导丝，2.0mm×20mm球囊预扩张
图25—3—7 IVUS检查：自近端穿刺纤维帽处至远端重入真腔处，导丝均在假腔（续后）
●小结●
1.ADR技术对于长CTO病变是安全高效的策略，是对常规正逆向技术的补充。
2.对近端纤维帽不清且坚硬的CTO病变，良好支撑力的大腔指引导管、延长导管及分支锚定技术的应用以提高支撑力是成功的关键。
3.ADR技术可应用于前向导丝无法进入真腔或逆向策略失败的患者，也可以初始应用于长闭塞病变、闭塞段内无大分支、远端靶血管相对健康及无较好介入侧支的长病变。
（图25—3—7续图）
图25—3—8 置入支架并后扩张
图25—3—9 置入支架后IVUS检查
4.CrossBoss和Knuckle技术均可应用于前向夹层并内膜下推进，有些病例需同时使用这两种技术（Knuckle—Boss技术），以避开较大的分支，或者通过钙化、扭曲的血管解剖结构。应用Knuckle技术时，需控制Knuckle导丝的位置，结合使用CrossBoss导管以控制内膜下假腔的大小，避免造成重入真腔困难。
图25—3—10 最终结果
5.应用Stingray系统进行定向穿刺时，应选择平直段健康血管，寻找最佳切线体位以便确认穿刺方向，可选择专用导丝或Conquest Pro导丝进行穿刺。