病例5 逆向导引钢丝通过技术开通LAD近段完全闭塞（微信群病例004）
●病史基本资料●
●患者男性，60岁。
图25—5—1 前降支近中段完全闭塞，第一次尝试后夹层仍然存在
图25—5—2 Sion导引钢丝无法正向通过闭塞病变
●主诉：反复活动后胸痛1年，加重半年。
●既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症病史，吸烟30年，1包/日。
●辅助检查
入院心脏超声：LVEF 60%，左心室舒张功能减退。
●药物治疗方案：拜阿司匹林、替格瑞洛（倍林达）、阿托伐他汀（立普妥）、单硝酸异山梨酯（异乐定）、缬沙坦（代文）。
●既往治疗方案：2016年6月13日于外院行第一次介入治疗：CAG提示LM自发性夹层，LAD CTO，于LM植入4.0mm×8mm支架，尝试开通LAD CTO失败。
2016年6月23日第二次手术，双侧造影，6F EBU 3.5 GC；6F SAL 1.0（图25—5—1）。
●病变分析及策略选择●
J—CTO 评分2分：外院尝试失败1分；病变长度＞20mm 1分。需考虑采用正向或逆向策略？如果采用逆向策略，选择心外膜侧支还是间隔支侧支？
●手术过程●
130cm Finecross支撑下，Sion导丝沿第一次的手术通道正向尝试不能通过闭塞段，考虑该通道为第一次手术导丝进入内膜下造成的假腔，由于LAD闭塞段分支较多特点，进一步前向开通即便成功可能丢失过多分支，遂改为逆向开通（图25—5—2）。(https://www.daowen.com)
保留正向Sion导丝做指引，逆向尝试，联合使用150cm Corsair微导管及Sion导丝，Sion导丝逆向循穿隔支进入LAD远段（图25—5—3）。
交换GAIA First逆向突破闭塞段进入正向指引导管内，推送Corsair进入指引导管，可见逆向导丝与正向导丝完全不重叠，进一步证实正向导丝位于假腔（图25—5—4）。
图25—5—3 Sion导引钢丝经间隔支至前降支远段
图25—5—4 逆向导引钢丝通过技术
图25—5—5 LAD远端显影不佳，不能完全保证导丝位于LAD血管真腔
330cm RG 3导丝体外化，回撤Corsair导管，前向送入Finecross至LAD中段，Sion导丝进入LAD远段，2.5mm×12mm球囊于CTO病变内10 atm×10s扩张，双向造影多体位观察LAD远端显影不佳，不能完全保证导丝位于LAD血管真腔（图25—5—5）。
行IVUS检测发现导丝远段位于LAD真腔，中段夹层并血肿压迫血管真腔（图25—5—6）。
LAD病变由远及近串联植入药物支架：2.5mm×36mm、3.0mm×36mm，中远段膨胀不良，给予NC球囊后扩张塑形；复查造影见对角支近段夹层并重度狭窄，给予LAD及第一对角支行T支架术，D1：2.5mm×15mm球囊预扩后植入2.75mm×12mm药物支架（图25—5—7）。
LAD—LM 植入3.5mm×36mm药物洗脱支架，4.0mm×10mm NC球囊16 atm×10s后扩张（图25—5—8），最终结果见图25—5—9。
●小结●
CTO PCI正向、逆向选择需个体化分析；前向造影易造成假腔的扩大、血肿的加重；必要时IVUS可作为第三只“眼”，对真腔的判断至关重要。
图25—5—6 导丝远段位于LAD真腔，中段夹层并血肿压迫血管真腔
图25—5—7 LAD及第一对角支行T支架术
图25—5—8 LAD—LM植入支架
图25—5—9 最终结果