病例4 ADR开通右冠CTO——当指引导管内血栓形成后……（微信群病例071）
术者：葛雷 医院：复旦大学附属中山医院 日期：2018年12月25日
●病史基本资料●
●患者男性，61岁。
●主诉：反复胸闷。
●既往史：有陈旧性下壁心肌梗死史，有高血压史，无糖尿病史。
●辅助检查：LVEF 69%。
●冠状动脉造影●
右冠中段完全闭塞，无残端，合并分支血管，见同侧侧支血管供应右冠中远段（图25—4—1）。
股动脉：7F AL 0.75 SH至右冠，桡动脉：6F EBU 3.5 SH至左冠。双侧冠状动脉造影没发现左冠至右冠的侧支血管（图25—4—2）。
●治疗策略●
闭塞段较短，远段血管无弥漫性病变且不合并较大分支血管，未发现左冠至右冠的侧支血管，因此首选的治疗策略为正向介入治疗，如果导引钢丝更替技术失败，可以选择ADR。但为避免血肿向远段扩散，应充分利用同侧侧支血管，可在该侧支血管内放入微导管进行高选择造影。如果ADR技术失败，也可利用该同侧侧支血管，尝试逆向介入治疗，但难度较大，微导管很难通过严重成角的侧支血管。
●治疗过程●
图25—4—1 右冠中段完全闭塞
图25—4—2 右冠闭塞，无左冠至右冠的侧支血管
图25—4—3 正向导引钢丝更替技术失败
图25—4—4 确认导引钢丝头端位于血管结构内后，前送Corsair导管
在同侧侧支血管内放入130cm Finecross微导管，在高选择造影的指引下，尝试正向导引钢丝更替技术。首选Ultimate Bros 3导引钢丝，该导引钢丝无法通过闭塞病变。改用GAIA Next 1，仍无法通过闭塞病变进入血管真腔，对侧冠状动脉造影提示导引钢丝头端位于内膜下（图25—4—3）。确认导引钢丝位于血管结构内后，前送135cm Corsair至右冠中段内膜下。将GAIA Next 1导引钢丝更换为Miracle 12（图25—4—4），送入Stingray LP球囊导管，选择合适的投照角度，使其呈单轨征（白色箭头处），并明确与靶血管的位置关系（图25—4—5）。常规抽吸血肿后，先后使用GAIA Third及Stingray专用穿刺导引钢丝穿刺。同侧高选择冠状动脉造影提示导引钢丝位于内膜下（图25—4—6），采用Bob—sled技术前移Stingray球囊（图25—4—7），但因血肿向向远段弥散，即便采用同侧侧支血管高选择造影，仍无法明确球囊和靶血管的位置关系，遂操控Sion导引钢丝经同侧侧支血管送入右冠远段（其间曾尝试将该导引钢丝送至闭塞远端，因侧支血管严重迂曲，微导管无法通过）。在该导引钢丝的指引下（白色箭头处），Conquest Pro 12穿刺进入远段血管真腔（图25—4—8、图25—4—9）。准备采用球囊锚定技术撤出Stingray LP球囊时，发现该指引导管压力曲线波形消失，因该指引导管带有侧孔，首先排除指引导管嵌顿的可能，高度怀疑指引导管内血栓形成。撤出同侧侧支血管内的导引钢丝和微导管，压力曲线仍未恢复，担心应用球囊锚定技术时，会把血栓推送至冠状动脉，只能采用手术刀切割Stingray球囊杆的方法，退一段切一段，最终将Stingray LP球囊撤离指引导管（图25—4—10）。撤离指引导管后，发现Stingray LP球囊杆上血栓形成（图25—4—11）。压力曲线恢复至正常后，反复多次抽吸指引导管，并复查ACT时间为330s，确认指引导管内无残余血栓后，经Conquest Pro 12导引钢丝送入Corsair导管，将其交换为Sion（图25—4—12），球囊扩张后，置入支架，最终结果见图25—4—13。
●小结●
1.ADR严格意义上不应独立于正向介入治疗之外，当导引钢丝更替失败后，如解剖条件允许，应及早进行ADR或平行导引钢丝技术；当上述技术失败后，如有条件应转为逆向介入治疗。
图25—4—5 送入Stingray LP球囊导管，选择合适的投照角度，使其呈单轨征（白色箭头处），并明确与靶血管的位置关系(https://www.daowen.com)
图25—4—6 先后使用GAIA Third及Stingray专用穿刺导引钢丝穿刺，同侧高选择冠状动脉造影提示导引钢丝位于内膜下
图25—4—7 Bob—sled技术
图25—4—8 在逆向导引钢丝指引下（白色箭头处），使用Conquest Pro 12进行穿刺
图25—4—9 Conquest Pro 12在逆向导引钢丝指引下进入血管真腔
图25—4—10 Conquest Pro 12导引钢丝进入血管真腔，准备撤出Stingray LP球囊时，发现该指引导管压力曲线波形消失
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图25—4—11 Stingray LP球囊杆上血栓形成
2.平行导引钢丝和ADR并不完全对立，关键是避免血肿向远段弥散、扩大；杜绝正向注射造影剂；避免过多、多角度穿刺、旋转导引钢丝；一旦平行导引钢丝技术失败，如果解剖条件允许应及早转为ADR或逆向介入治疗。
3.不是所有的ADR病例都要用CrossBoss，不是所有的ADR病例都要用Knuckle或Knuckle—Boss，关键是要确认导引钢丝位于血管结构内；不宜盲目模仿某些欧美医师的做法，我们应该有自己的ADR技术特色。
4.不是所有的病例都要用Stingray专用导引钢丝，不是所有的病例都要Swap。如果血肿较小，建议尝试GAIA Third进行穿刺；如果血肿较大，或者合并严重的钙化，建议首选除GAIA Third以外头端较硬的导引钢丝（包括Stingray专用穿刺导引钢丝、Conquest Pro 12、Conquest 8—20）。如果此时合并远段血管弥漫性病变，建议硬导引钢丝穿刺后，交换为亲水多聚物涂层导引钢丝（不局限于使用Pilot 150—200）。
5.不是所有的ADR都能成功：切勿神化ADR，严格掌握适应证比技术本身更重要。
6.ADR技术的关键是避免血肿扩大和向远段弥散，因此应尽量避免经正向指引导管注射造影剂，当对侧造影无法显示闭塞以远的血管时，术者可以进行双侧盲扎（double blind puncture，DBP），也可以利用同侧侧支血管进行高选择造影；进行同侧高选择造影时，应提高警惕，及早识别因指引导管内器械太多，导致接触性血栓形成的可能。为避免类似事件的发生，除了定期复查ACT之外，还可以采用“乒乓”指引导管技术。
7.建议CTO PCI尽量使用带侧孔的指引导管，除可以减少对冠状动脉开口的损伤之外，还可以及早发现指引导管内血栓的形成。
8.Stingray LP的球囊杆相对较细，可以在7F的指引导管内使用普通球囊锚定撤离；如果有专用的锚定球囊，也可以在6F的指引导管内锚定撤离该导管。当无法进行球囊锚定时，也可以使用延长导引钢丝；当无延长导引钢丝时，也可以采用刀片切割球囊杆的方法。
图25—4—12 确认指引导管内无血栓，经Corsair导管送入Sion导引钢丝至右冠远端
图25—4—13 置入支架后最终结果