病例12 经微导管可吸收缝线栓堵成功处理CTO病变逆向PCI术中心房支破裂（微信群病例033）
●病史基本资料●
●患者男性，51岁。
●主诉：劳累后胸痛4个月。
●既往史：高血压病史21年。
●辅助检查
心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型。
心脏彩超：节段性室壁运动异常（下后壁、侧壁、右心室），LVEDd 56mm，EF 44%。
●冠状动脉造影●
经右侧桡动脉冠状动脉造影结果：LM未见异常，LAD近中段弥漫病变，最重狭窄约50%，前向血流TIMI 3级。LCX近段闭塞，远端经同侧侧支灌注显影，可见心房支及间隔支左向右侧支循环。RCA近段闭塞，无残端且闭塞处有小分支发出；可见RCA近端至远端心外膜侧支循环（图25—12—1）。
●手术过程●
（一）第一次PCI（回旋支介入治疗）
7F BL 3.5 SH指引导管经右股动脉途径送至左冠开口，在Runthrough NS导丝辅助下，将Finecross微导管送至LCX近端，交换为Fielder XT导丝未能通过闭塞段。更换GAIA First导丝通过闭塞段至远端血管真腔，前送微导管，交换Runthrough NS导丝至LCX远端。撤出微导管，送入Sprinter 2.0mm×15mm球囊以12 atm预扩张，于LCX串联植入Xience Xpedition 3.0mm×38mm和3.0mm×33mm支架，以14 atm释放。Hiryu 3.0mm×15mm球囊20～24 atm后扩张。造影示血流TIMI 3级，支架内无残余狭窄（图25—12—2）。
图25—12—1 右冠近中段完全闭塞
（二）第二次PCI
7F BL 3.5 SH指引导管经右股动脉途径送至左冠开口，7F SAL 0.75指引导管经右桡动脉途径送至RCA开口，Runthrough NS导丝送至RCA近端闭塞处发出的分支。Finecross微导管辅助下GAIA 2导丝未能通过闭塞段至RCA远端血管真腔（图25—12—3）。
Runthrough NS导丝送至心房支，经导丝送入Ryujin 1.5mm×15mm球囊扩张支架网眼后，Corsair微导管顺利送至心房支，超选造影指导下将Sion导丝通过心房支侧支送至RCA远端血管真腔（图25—12—4）。
将Corsair微导管送至RCA远端血管真腔，更换Pilot 150导丝，但不能逆向通过闭塞段，正向送入Conquest Pro导丝（图25—12—5）。
图25—12—2 回旋支支架术
图25—12—3 GAIA Second导 丝未能通过右冠闭塞段
图25—12—4 超选造影指导下Sion导丝通过心房支侧支
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图25—12—5 Pilot 150导丝不能逆向通过闭塞段，正向送入Conquest Pro导丝
Guidezilla延长导管辅助下正向送入2.0mm×15mm球囊行Contemporary Reverse CART技术，成功将逆向Pilot 150导丝送至Guidezilla延长导管内（图25—12—6）。
正向球囊锚定下推送逆向Corsair微导管至正向指引导管内，交换RG 3导丝并体外化。沿RG 3导丝正向送入2.0mm×15mm球囊扩张RCA CTO病变（图25—12—7）。
KDL双腔微导管辅助下将Sion导丝送至PDA。回撤逆向Corsair微导管至LCX，行冠状动脉造影示心房支破裂，局部心肌染色（图25—12—8）。
沿RG 3导丝正向送入Finecross微导管至心房支，将逆向Corsair微导管交换为Finecross微导管至心房支。撤出RG 3导丝，经双侧Finecross微导管送入3—0可吸收外科手术缝线段（图25—12—9）。
用Runthrough导丝将外科手术缝线推送至心房支破损处，成功封堵心房支破口（图25—12—10）。
图25—12—6 Contemporary Reverse CART技术
图25—12—7 导引钢丝体外化后球囊扩张
图25—12—8 心房支破裂，局部心肌染色（白色线圈内）
图25—12—9 经双侧Finecross微导管送入3—0可吸收外科手术缝线
图25—12—10 用Runthrough导丝将外科手术缝线推送至心房支破损处
图25—12—11 置入支架后，侧支血管无渗漏
于RCA病变处由远及近串联植入2.75mm×38mm、3.0mm×38mm、3.5mm×38mm支架，以14 atm释放，球囊后扩张后行冠状造影示支架内无残余狭窄，血流TIMI 3级，侧支血管无渗漏（图25—12—11）。
●小结●
1.冠状动脉造影显示RCA近端闭塞处无残端且有小分支发出，正向开通有难度。逆向策略可采用间隔支和心房支。由于LAD存在中度狭窄病变，如经间隔支逆向PCI需先处理LAD病变，故术者决定先尝试心房支侧支。心房支侧支开口被LCX支架覆盖，先用1.5mm球囊扩张便于Corsair导管送入。
2.当代反向CART是指当逆向导丝进入闭塞段后，不尝试逆向导丝通过和对吻导丝技术，立即沿正向导丝送入小直径（≤2.0mm）球囊扩张，再操控逆向导丝通过的方法。其优势在于避免反复尝试导丝通过技术过程中引起较大内膜下假腔，导致逆向导丝精准操控困难，即便再行反向CART通常也需要更大的球囊扩张，降低手术成功率并可能加重血管损伤。正向送入Guidezilla子导管可显著缩短逆向导丝进入正向指引导管的距离和操作时间。本例患者采用Guidezilla子导管辅助下当代反向CART，显著提高了CTO PCI开通效率。
3.CTO开通后撤出逆向微导管前应造影检查有无侧支破裂。通常推荐保留体外化导丝状态下回撤逆向微导管至供血血管，行非选择造影。如发现侧支破裂，立即沿体外化长导丝正向、逆向同时送入微导管至侧支栓堵破口。尤其对于心外膜侧支破裂，如不及时有效封堵可能造成心脏压塞，危及生命。还需注意，有时即便通过保守治疗，心外膜支或心房支侧支破裂出血暂时得到控制，还可能存在迟发破裂风险。通常采用经微导管送入弹簧圈封堵法，但花费大，且常需较大内径微导管输送，而许多介入中心并不常规配备。笔者提出经微导管送入缝线封堵冠状动脉小血管破裂方法［Rev Cardiovasc Med.2015， 16（2）： 165—169］，最初设想可用于CTO病变逆向PCI严重侧支破裂封堵治疗。对于本例患者笔者从双侧Finecross微导管送入3—0可吸收缝线段成功封堵心外膜侧支破口。
4.具体步骤：沿导丝送入微导管至穿孔部位，撤出导丝，将微导管尾端竖起，注满盐水，准备3—0可吸收线，剪成长度8～10mm的线段，将缝线段垂直置入微导管尾端，用导引针将缝线段推送至微导管内腔，然后送入普通工作导丝缓慢推送缝线。透视下当导丝尖端至微导管头端时有落空感时，提示缝线成功被推至心房支穿孔部位。行冠状动脉造影示造影剂无外漏，提示封堵成功。
5.对于冠状动脉远端小血管破裂推荐采用3—0无菌丝线栓堵。但在处理迂曲侧支血管破裂时，由于Finecross微导管在迂曲血管段形成较多转折，为保证缝线能够顺利输送，防止嵌顿，推荐采用3—0可吸收线。推送过程要保持微导管位置稳定。
6.该方法处理冠状动脉小血管破裂及CTO病变PCI术中侧支血管破裂操作相对简便，花费低，适合在各级医院开展。笔者将该技术应用于多例冠状动脉远端小血管破裂患者，均获得成功。用于处理CTO病变逆向PCI术中侧支血管破裂，其安全性和有效性仍有待更多经验积累。