病例11 严重钙化RCA CTO PCI—— Conquest Pro导丝断裂及处理（微信群病例00...
●病史基本资料●
●患者男性，79岁。
●简要病史：CAGB术后12年，PCI术后3个月。1年半前再次出现胸痛，造影示左主干闭塞，右冠近段闭塞伴严重钙化，LIMA至LAD桥血管通常，逆灌回旋支和钝缘支，主动脉至对角支桥血管通常；尝试右冠PCI未成功（Conquest 8—20导丝未通过闭塞处）。3个月前再次尝试右冠PCI仍未成功，前向Knuckle后Stingray穿刺后留下严重夹层未置入支架。曾经尝试过2次前向均未成功，2次逆向导丝均未通过侧支。
●冠状动脉造影●
左主干完全闭塞伴重度钙化，右冠近段完全闭塞伴钙化，右冠远段经迂曲圆锥支侧支循环显影，主动脉—对角支静脉桥通畅，吻合口未见狭窄，左内乳动脉造影示LIMA至前降支中段动脉桥通畅，吻合口未见狭窄病变，逆向血流供应回旋支和钝缘支（图25—11—1）。
●手术难点及策略选择●
1.右冠钙化严重，既往前向尝试Conquest 8—20导丝未能通过闭塞处，逆向侧支扭曲，两次前向尝试均未成功，两次逆向尝试导丝均未能通过侧支，最后一次尝试正向采用Knuckle技术，右冠远端Stingray穿刺虽然进入真腔，但右冠夹层及血肿较大，未植入支架，已经3个月多，所造成的假腔愈合情况不清楚。
2.此次手术策略首先再次尝试前向GAIA 3、Conquest 8—20等硬导丝，通过的可能性仍然比较小。如果不能通过，考虑Stingray锚定情况下尝试Conquest 8—20及Stingray导丝。
3.如果正向失败，此次重点是寻找合适的侧支再次尝试逆向治疗，前两次逆向导丝均未能通过自身侧支，此次能否顺利通过侧支行逆向介入治疗仍未知。
4.左侧桡动脉，6F桡动脉鞘，6F AL 1.0指引导管至右冠，Corsair支持下前向尝试GAIA Third、Conquest Pro、Conquest 8—20等导丝，如果未能通过闭塞处，选择Stingray至右冠近段，尝试使用Stingray、Conquest 8—20导丝。如果仍未能通过闭塞处，尝试经自身侧支逆向至右冠远端。可能出现以下情况。①无法通过侧支血管：前两次逆向侧支均未能通过，此次仍然有可能逆向侧支过不去，一方面再次尝试上次侧支，另一方面可能需要寻找新的侧支再次尝试。②侧支穿孔：由于是心外膜侧支，反复尝试侧支发生穿孔的概率比较高。如果发生侧支穿孔，可能需要送入Finecross微导管及弹簧圈封堵。如果出现心脏压塞，可能需要及时心包穿刺引流。如果上述方法均未能成功，可以逆向开通左主干—前降支，然后尝试前降支—间隔支—后降支—右冠侧支逆向开通右冠完全闭塞。
●手术过程●
1.在Corsair支持下，GAIA Third、Conquest Pro、Conquest 8—20导丝反复尝试，由于钙化非常严重，导丝进入不了真腔，考虑Stingray锚定下Conquest 8—20或Stingray导丝穿刺进入真腔（图25—11—2）。
图25—11—1 左主干完全闭塞伴重度钙化，右冠近段完全闭塞伴钙化，主动脉—对角支静脉桥通畅，左内乳动脉造影示LIMA至前降支中段动脉桥通畅
2.在Stingray基础上尝试Conquest 8—20、Stingray专用导丝反复尝试，仍然不能通过钙化病变，拟尝试KDL平行导丝技术（图25—11—3）。
3.KDL导管只能至右冠近段，反复尝试Conquest 8—20平行导丝技术，均未成功，准备进行逆向介入治疗（图25—11—4）。
4.右冠自身侧支造影看起来比较丰富，但Corsair超选造影的时候，没有明确的相连侧支，反复超选造影及Sion导引钢丝尝试未能通过自身侧支，一时陷入困境（图25—11—5）。
5.考虑到自身侧支可能比较细，Sion不容易通过，尝试使用Fielder XT—R，在多次尝试后，Fielder XT—R通过自身侧支，但不能至右冠中段，再次换成Sion导丝至右冠中段（图25—11—6）。
6.逆向Corsair送至右冠近段，反复尝试GAIA Third、Conquest Pro导丝未能至右冠近段真腔内，进行反向CART技术：经“乒乓”指引导管技术，在Guidezilla导管辅助下进行反向CART技术，Conquest Pro进入指引导管内（图25—11—7）。
7.逆向Corsair无法前送，电影下发现Conquest Pro导丝毁损。在逆向导丝指引下，尝试正向导丝对吻技术，但未成功；尝试正向送入Corsair导管进入逆向Conquest Pro导丝，但正向送入Corsair未获成功；尝试将逆向系统撤出来时发现Conquest Pro导丝卡在钙化斑块内，无法回撤（图25—11—8）。
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图25—11—2 正向导引钢丝无法进入血管真腔
图25—11—3 ADR技术失败
图25—11—4 KDL平行导引钢丝技术
图25—11—5 Sion导引钢丝无法通过自身侧支血管
图25—11—6 Fielder XT—R通过自身侧支，Sion导丝至右冠中段
图25—11—7 “乒乓”指引导管技术及反向CART技术
图25—11—8 Conquest Pro导丝毁损，无法回撤
图25—11—9 逆向将Corsair及断裂导丝一起撤出
8.Conquest Pro导丝外层缠绕丝断裂，核心杆尚连接。尝试球囊在Guidezilla内锚定导丝扯断导丝未成功，球囊破裂。尝试用扭控器（Torque）固定导丝尾部，持续逆向旋转导丝，导丝外层缠绕丝断裂加重，但核心杆一直未断。最终导丝在逆向Corsair内断裂，正向将Corsair撤出，逆向将Corsair及断裂导丝一起撤出（图25—11—9）。
9.正向Corsair及Fielder XT—R导丝反复尝试后至右冠远端，交换Sion导丝，球囊扩张，植入支架，后扩张，最后造影见图25—11—10。
图25—11—10 置入支架最终结果
●小结●
严重钙化的CTO PCI成功率会显著下降。严重钙化时，Corsair导管容易和缠绕性导丝出现纠缠现象。一旦发生类似情况，需要当机立断将逆向系统一起撤出，因为一旦导丝被钙化病变卡住，就很难处理。逆向导丝通过病变后常会在闭塞病变内留有细小缝隙，因为是在钙化病变内，不容易塌陷，此时可以正向尝试沿逆向导丝走过的缝隙送至病变远端。