病例10 相似的解剖结构，完全不同的治疗策略（微信群病例023）
●概述●
1.相似的解剖结构：以下两个病例，都是回旋支中远段完全闭塞，闭塞近端均无残端，闭塞远端均由同侧侧支血管供应，右冠均无侧支血管供应回旋支。
2.不同的治疗策略：第一个病例通过IVUS寻找闭塞残端，IVUS发现闭塞端斑块以纤维斑块为主，所以首先采用正向介入治疗，在实时IVUS指引下进行导引钢丝穿刺闭塞近端。如果正向介入失败，及时转为逆向介入治疗。第二个病例同样通过IVUS寻找闭塞残端，但IVUS发现闭塞近端为钙化斑块，其入口大部分被钙化斑块所阻挡，同时在斑块的内部也存在钙化，正向介入成功率可能不高，而且在尝试正向介入治疗时，也有可能使钝缘支受损，因此这个病例采用了直接逆向介入治疗。
●手术过程●
图25—10—1 回旋支中远段完全闭塞
图25—10—2 IVUS发现闭塞端斑块以纤维斑块为主
（一）第一个病例：男性，53岁
回旋支中远段完全闭塞，闭塞近端无残端，闭塞远端由同侧侧支血管供应，右冠均无侧支血管供应回旋支（图25—10—1），IVUS发现闭塞端斑块以纤维斑块为主（图25—10—2），在IVUS实时指导下，GAIA Second穿刺闭塞近端纤维帽（图25—10—3）。在对侧冠状动脉造影指导下，通过闭塞段到达远段血管真腔，置入支架，最终结果见图25—10—4。
图25—10—3 IVUS实时指导下穿刺近端纤维帽
图25—10—4 置入支架后最终结果
（二）第二个病例：男性，56岁
冠状动脉造影提示：LM未见明显狭窄；LAD近中段原支架未见再狭窄；中间支近段狭窄30%～40%；LCX开口狭窄50%，近段狭窄50%～60%，远段100%闭塞，通过自身桥侧支向远段提供侧支循环（图25—10—5）。IVUS显示LCX闭塞近端严重钙化（图25—10—6），正向介入治疗成功率不高，钝缘支开口有受损可能，因此决定采用直接逆向介入治疗。7F EBU 3.5 SH，联合使用Sion导丝和150cm Corsair微导管，将其通过LCX自身侧支送至闭塞段远端（图25—10—7）。
Fielder XT—R无法进入闭塞远端，遂使用Ultimate Bros 3，将其送至闭塞近段，但无法进入中段血管腔。遂使用2.0mm球囊及2.5mm球囊在回旋支中段进行改良反向 CART技术，逆向导引钢丝均无法进入中段血管腔（图25—10—8）。IVUS（Opticross）指导反向CART：LCX管腔直径约为3.0mm，逆向导引钢丝位于斑块内，正向导引钢丝位于血管真腔（图25—10—9），换用3.0mm球囊进行反向CART，成功将逆向Ultimate Bro 3导丝通过闭塞段送至LCX近段（图25—10—10）。为避免逆向导引钢丝头端进入左主干内膜下，在操控逆向导引钢丝进入正向指引导管之前，通过IVUS确定逆向导丝的位置，IVUS显示逆向导引钢丝位于血管腔内（图25—10—11）。逆向导引钢丝进入正向指引导管后，150cm Corsair微导管无法跟进，遂尝试微导管Rendezvous技术，但逆向导引钢丝未能进入正向微导管内（图25—10—12），采用“乒乓”指引导管技术，选用另一根7F EBU 3.5指引导管，但逆向导引钢丝仍无法送入该指引导管内。尝Guidezilla Pick—up技术，仍无法将Ultimate Bro 3导引钢丝送入该指引导管内，遂利用Guidezilla导管及2.0mm球囊制作抓捕器，成功将逆向导丝抓捕入另一EBU 3.5指引导管内（图25—10—13）。
图25—10—5 回旋支远段100%闭塞，通过自身桥侧支向远段提供侧支循环
图25—10—6 IVUS显示LCX闭塞近端严重钙化（白色箭头所指）
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图25—10—7 直接经过同侧侧支血管进行逆向介入治疗
图25—10—8 反向CART技术（2.0～2.5mm球囊）
图25—10—9 IVUS指导反向CART技术：逆向导引钢丝位于斑块内，正向导引钢丝位于血管真腔（Ante：正向；Retr：逆向）（续后）
（图25—10—9续图）
图25—10—10 反向CART技术（3.0mm球囊）
图25—10—11 逆向导引钢丝位于血管真腔
图25—10—12 逆向导引钢丝进入正向指引导管后，Corsair微导管无法跟进，尝试微导管Rendezvous技术，但逆向导引钢丝未能进入正向微导管内
图25—10—13 “乒乓”指引导管技术，利用Guidezilla导管及2.0mm球囊制作抓捕器，成功将逆向导丝抓捕入另一指引导管内
图25—10—14 导引钢丝体外化后，将Fielder XT—R送至回旋支远端
图25—10—15 置入支架
利用球囊锚定技术，将150cm Corsair导管送入指引导管内，通过330cm RG 3导引钢丝完成体外化，KDL双腔微导管+Sion未能通过LCX远端，换用Fielder XT—R，将其送至回旋支远端（图25—10—14），中远段串联置入2.5mm及3.0mm支架，最终结果见图25—10—15。
●小结●
临床实践中不存在两个完全一样的CTO病变，尽管初看起来其解剖结构非常相似，但每个CTO病变都有其自身的特点，根据其不同的特点选择不同的策略可能要比具体技术本身更为重要。