十六、药物治疗
（一）利尿药
1.分类和治疗作用
（1）利尿药的分类方法很多，一般根据其作用强弱分为强效（呋塞米、利尿酸）、中效（噻嗪类）、弱效（潴钾利尿药、嘌呤类利尿药）三类，按其作用部位分为肾小球性利尿药（嘌呤类、氨茶碱）和肾小管性利尿药（包括作用于近曲小管的渗透性利尿药甘露醇；作用于远曲小管的潴钾利尿药氨苯蝶啶和醛固酮拮抗药安体舒通；作用于髓袢升支的呋塞米、利尿酸和作用于远曲小管近端的噻嗪类利尿药）。
（2）利尿药在心力衰竭治疗中有以下有益作用：
①排出体内过多蓄积的液体，减少血容量，降低心脏前负荷。
②排出钠离子，使血管壁顺应性增加，血管张力减低、减轻心脏后负荷。
③心脏前后负荷减轻，使心室壁张力减低，心肌耗氧减少。
④心排血量增加，可使静脉压下降，肺瘀血减轻，改善心衰症状，起到间接强心作用。
因此，利尿药的适应证不仅限于水肿，凡有左心室容量负荷（前负荷）增重、体循环或肺循环瘀血表现者，均有应用利尿药的指征。
2.心衰治疗选用利尿药的原则
（1）按心衰程度：轻度心衰首选噻嗪类，必要时合用潴钾利尿药；重度心衰应选用强效襻利尿药呋塞米。
（2）按心衰急缓：急性心衰应选用强效、速效、静脉制药如呋塞米或利尿酸钠；慢性心衰可酌情选用口服噻嗪类利尿药氢氯噻嗪和潴钾利尿药安体舒通。
（3）按原发心脏病不同
①冠心病：急性心肌梗死并发急性左心衰竭时应及时给予襻利尿药，但若出现心源性休克或有低血压倾向者，则不应给予快速强效利尿药。右室梗死时也不宜使用利尿药，以免造成左室前负荷过度下降，减少心排血量，加重心肌缺血；
②慢性肺心病：一般慎用利尿药，因可造成痰液干结，不宜咳出，增加气道阻力。
③高血压心脏病：除并发急性左心衰竭可选用襻利尿药外，一般应首选噻嗪类利尿药，因噻嗪类利尿药不仅能减少血容量，减轻心脏负荷，而且还有一定降压作用。
④风心病：发生急性肺水肿时可用襻利尿药，到晚期发展为心衰时则首选噻嗪类利尿药，必要时加用潴钾利尿药。
3.心衰常用利尿药使用方法
（1）噻嗪类：主要作用于远曲小管近端，服药后1～2h 利尿作用开始，4h 达高峰，持续作用12h。如双氢克尿噻25mg，每日2～3 次。
（2）襻利尿药：主要作用于亨利襻升支，是强效利尿药。在低蛋白等情况下其利尿效果不受影响，在肾小球滤过率下降和肾灌注减少时仍可有利尿作用。静脉注射5～10min 开始利尿作用，30min 达高峰，持续作用2～4h。口服后30min 起作用，2～4h 达高峰，持续作用6～8h。如速尿20mg 静脉注射／次，口服20～40mg，每日1～2 次；丁尿胺（丁苯氧酸）1～2mg，口服或静注。
（3）潴钾利尿药
①氨苯蝶啶：作用于远端肾小管，增加其对钠、氯、重碳酸根的排泄，有潴钾作用。用药后24h 发生作用，数日后达最大利尿效果。50～100mg，每日2～3 次。
②安体舒通：作用于远端肾小管，拮抗醛固酮和去氧皮质酮，增加钠、氯、水的排出，可升高血钾浓度，一般用药3d 才开始作用，用量20mg，每日2～3 次。
4.利尿药的不良反应
（1）电解质紊乱：大多数利尿药都通过作用于肾小管的不同部位，抑制不同离子重吸收起到利尿作用，因而在使用中易引起各种电解质紊乱、低钾、低氯、低钠是利尿药使用中常见的离子紊乱，以低钾最常见，大剂量长期使用更易出现。强效利尿药大量长期使用还可引起低镁、低钙。保钾利尿药类长期使用可引起高钾血症。
（2）酸碱失衡：利尿药在引起电解质紊乱同时，可伴有低钾低氯性碱中毒，碱中毒不利于利尿。碳酸酐酶抑制剂可引起酸中毒。
（3）内分泌代谢紊乱
①尿酸增高：呋塞米、利尿酸、丁尿胺、噻嗪类利尿药及螺内酯类均可引起尿酸盐潴留，有痛风史者可诱发痛风。
②血糖升高：呋塞米及噻嗪类利尿药可使胰岛素分泌减少，引起血糖升高，对糖尿病性心力衰竭患者慎用。
③脂质代谢紊乱：噻嗪类利尿药由于干扰了糖代谢诸环节，可使胆固醇、甘油三酯，极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白明显增加，高密度脂蛋白趋于下降。
④其他方面：螺内酯类可引起男性乳房发育及女性多毛、月经紊乱等。
（4）胃肠道反应：呋塞米及螺内酯类可引起胃肠道反应，表现为恶心呕吐、腹痛、腹泻等。
（5）诱发或加重肝肾心功能不全：呋塞米和噻嗪类利尿药可引起肝功能损害，甚至诱发肝昏迷；有肾功能损害者，利尿药可加重肾功能不全；大量过度利尿使血容量减少，激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统或因稀释性低钠血症而诱发或加重心力衰竭。
（6）其他：利尿药偶尔可引起耳聋、眩晕（多见于呋塞米）、皮疹、过敏性皮炎、粒细胞减少或缺乏、头痛、嗜睡、四肢麻木、血氨升高、脱水、血小板减少、尿潴留等。
5.利尿药治疗心力衰竭有效的指标
在应用利尿药治疗心力衰竭过程中，动态观察以下项目，既是选用和调整利尿药的依据，也是判断疗效的主要标准。
（1）水肿减轻：是判断利尿药有效最常用最简便的方法。
（2）体重在短期内明显下降：是反映心功能和利尿药治疗效果的灵敏指标。
（3）尿量：尿量增多是利尿药有效最直接的证据。
（4）呼吸困难改善、呼吸频率减慢，常提示肺瘀血减轻，也是利尿治疗有效的指标。
（5）肝脏回缩：肝区胀痛减轻是右心功能改善，利尿有效的反映。
（6）血压变化：由于存在个体差异，不同患者对利尿药的反应不同，一般利尿治疗不应出现大的血压波动。但短时间内大量利尿、血容量骤减，也可引起低血压状态。
6.利尿药治疗心衰的注意事项
（1）掌握指征，避免滥用：血容量增多，心脏负荷增重，明显水肿或有肺瘀血表现者均为应用利尿药治疗的指征，但在血容量不足或血压偏低时应用要格外慎重。
（2）根据病情合理使用：急性肺水肿者，宜选用强效、快速的利尿药如呋塞米、丁尿胺，静脉给药。慢性心衰者，可选用作用时间长、作用缓慢的药物如氢氯噻嗪或呋塞米。
（3）联合用药，噻嗪类或襻利尿药可与潴钾利尿药联合应用，可减轻低血钾的副反应。慢性充血性心力衰竭伴瘀血性肝硬化时，应用安体舒通可增强利尿作用。
（4）间断用药，提高疗效：利尿药反复应用后容易产生耐受性，另外反复应用或连续应用也容易引起电解质紊乱，因此目前多数主张在病情允许的情况下间断给药效果较好，间断用药既可采用连续用药3～4d，然后停药2～3d 的方法，也可采用隔日给药法，这样既不容易产生耐受性，也给机体有一段电解质恢复平衡的时间，这在慢性心衰的维持治疗阶段尤其重要。
（5）严密观察，注意变化：在应用利尿药过程中注意观察下列内容。
①血压变化：血压偏低而无其他原因可寻，说明利尿过度。
②电解质变化：长期应用排钾利尿药，容易引起低血钾，保钾利尿药在肾功能不全患者应用时容易引起高血钾。
③药物不良反应：如速尿可引起听力损害，氢氯噻嗪可加重糖尿病并可诱发痛风等。
（6）注意寻找利尿药效果不好的原因，这些原因包括：
①休息不够充分。
②未间断用药。
③没有限制食盐摄入。
④并发肾脏疾病。
⑤并发低蛋白血症。
⑥出现低渗血症。
⑦有严重疾病影响：如呼吸衰竭，体质衰弱，肝功能衰竭等。
⑧某些药物的影响，如消炎痛能拮抗呋塞米的利尿作用，阿司匹林对抗安体舒通的利尿作用等。
（二）血管扩张药物
1.充血性心力衰竭用血管扩张药的机制
（1）通过改变动脉的柔顺性与阻力因素，使动脉血管床的容量、小动脉切面积等与血液黏稠度发生改变。因而减低了左心室的后负荷，使心脏血流动力学由高阻低排出量转变为低阻高排出量。换句话说，用血管扩张药后，使左心室喷血时血液通过主动脉瓣后所遇到的阻力减低了，因而使心脏每次搏出量、心排血量增加，左心室的充盈压下降。
（2）扩张体静脉，使右心静脉回流减少与肺静脉容量增加，进而使左心室充盈压下降减轻了前负荷。
（3）扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流从而改善冠状动脉的血液供应与心肌营养。同时，由于左心室舒张压降低，也有助于心内膜下的血流灌注。
（4）使左室壁的张力减低，心率减慢，心脏收缩力增加，进一步改善了心肌氧的供求平衡。因为室壁张力是心肌耗氧量的重要决定因素，同时心肌耗氧量与血压，心率成正比关系，故室壁张力减低与心率减慢可减低心肌耗氧量。由于心肌耗氧量减低，因而减少了心肌氧供求不平衡对心功能带来的直接损害。
2.血管扩张药的分类及治疗心衰的指征
（1）根据药物的血流动力学特点，常把血管扩张药分为：
①动脉扩张药：其中有肼苯哒嗪、酚妥拉明、硝苯地平等。
②静脉扩张药：包括硝酸甘油、消心痛等。
③动静脉扩张药：有硝普钠、哌唑嗪、卡托普利等。
（2）根据药物作用机制，血管扩张药又分为：
①直接作用于血管平滑肌：如硝酸甘油、异山梨酯、硝普钠、肼苯哒嗪。
②α受体阻滞药（包括突触后的α1受体和突触前α1受体）：如哌唑嗪、酚妥拉明。
③β受体兴奋药：如舒喘灵、吡丁醇。
④血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：如卡托普利。
⑤钙离子拮抗药：如硝苯地平、尼卡地平。
心力衰竭伴有心室前（容量）和（或）后（压力负荷）过重，都是应用血管扩张药的适应证，此时临床上显示一系列肺循环和（或）体循环阻力增高征象，血流动力学监测，患者肺毛细血管楔嵌压＞18mmHg，动脉收缩压在90mmHg 以上，伴有低心排血量（心指数＜2.2L／min／m2）者是使用血管扩张药的指征。
3.血管扩张药治疗心衰的用法
（1）扩张小动脉为主的血管扩张药：主要作用于体循环小动脉，使之扩张，减轻了心脏后负荷，增加心排血量，如：①酚妥拉明，静滴，从0.1mg／min 开始，每10～15min 增加0.1mg／min，视病情可加至2mg／min；②硝苯地平，口服，10mg，每日3 次；③肼苯哒嗪50～100mg，每日3 次。本类扩张药适于外周阻力增高，心排血量降低的心力衰竭者，如高血压性心脏病。
（2）扩张小动脉与静脉的血管扩张药：可减轻心脏的前后负荷，减少心肌耗氧量，改善泵功能。如：①硝普钠，静滴，6.25～50μg／min，从6.25μg／min 开始，每10～15min 增加3～6μg／min；②哌唑嗪，1～3mg，每日2～3 次；③巯甲丙脯酸（开搏通）12.5～25mg，每日2～3 次；④依那普利2.5～5mg，每日2 次。本类制药适于外周阻力增高，心排血量降低伴肺瘀血者，如急性心肌梗死，心肌炎、心肌病、瓣膜关闭不全。
（3）扩张静脉为主的血管扩张药，扩张容量血管，减少，回心血量，减轻肺瘀血。如：①硝酸甘油，静滴，5～20μg／min，从5～10μg／min 开始，可逐渐加量。至20～50μg／min；②异山梨酯，口服，10～20mg，每日3～4 次。适于肺瘀血，肺水肿为主要表现者，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣下狭窄，心包缩窄等。
4.血管扩张药治疗心衰的注意事项
（1）掌握好适应证：适用于心力衰竭伴心室容量和（或）压力负荷过重的情况，临床上常用于：
①急性心肌梗死。
②扩张型心肌病。
③二尖瓣或主动脉瓣关闭不全。
④先天性心脏病，心脏手术后心功能不全等。
⑤单纯二尖瓣狭窄者仅能用减轻心脏前负荷的血管扩张药如硝酸甘油。
（2）以下几种不宜应用血管扩张药
①主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病伴流出道梗阻者，因使用会加重梗阻，致血压降低。
②肺毛楔嵌压低于15mmHg 者不宜单独使用血管扩张药，因静脉扩张，回心血量减少，心排血量降低。
③血容量不足者不宜使用，否则会引起血压急骤下降，心功能进一步恶化，甚至休克、死亡。
④严重低血压者慎用，估计低血压的原因，若为急性心肌梗死大面积致低血压，心功能不全，宜在血流动力学监测下使用，小剂量试用，密切观察临床表现。
（3）正确掌握药物剂量：应密切观察病情和用药前后的血压、心率变化。宜先从小剂量开始，低速度开始，再逐渐加量至满意疗效。在应用中收缩压不宜下降过快、过大，一般收缩压下降不大于20mmHg，原低血压者，不宜大于5～10mmHg，收缩压维持在95～100mmHg 以上为宜，原高血压者，血压降低以10%～20%为宜。心率增快不大于20 次／min 为宜。
（4）需长期用药者，应严密观察病情和副作用，及时调整剂量或停药。硝普钠长期应用（7～14d）者应测血硫氰酸盐浓度，＞12μg／L 为中毒水平，氰化物中毒可引起中枢神经系统症状，呼吸受抑制。
（三）血管紧张素转换酶抑制剂
1.血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）治疗心衰的机制
血管紧张素转化酶抑制药是近年来经临床观察用于心衰较有前途的药物。因它具有防止急性心肌损伤后结构性再塑作用，也有降低血管紧张素对心肌细胞的直接毒性作用，同时还有延缓心衰的发生和进展之效。血管紧张素转化酶抑制药的这一重要作用机制是：它可通过其他途径作用于压力感受器和中枢调节系统而改善动脉壁的顺应性。一般血管扩张药仅通过减轻心脏负荷而发挥其治疗心衰的作用，对肾素—血管紧张素系统无抑制作用。而血管紧张素转换酶抑制药则可通过抑制循环性神经内分泌系统而抑制组织肾素—血管紧张素等多种机制发挥其预防心衰和治疗心衰的作用。这就解释了为何血管紧张素转化酶抑制药的抗心衰作用优于一般血管扩张药。因血管紧张素转化酶抑制药对各种程度心衰的疗效已为许多设计周密的大规模临床试验所充分证明，故目前认为作为治疗心衰的第1 线药物加以选用。
2.血管紧张素转换酶抑制药治疗充血性心力衰竭的理论基础
心力衰竭时，肾素—血管紧张素—醛固酮系统明显激活，使体内血管紧张素Ⅱ（AgⅡ）含量明显升高而出现：①刺激醛固酮释放，引起钠水潴留和钾的丢失；②直接引起外周血管收缩；③直接刺激交感神经系统。这些作用尽管在心衰早期有一定代偿作用，但最终加重心脏的负担，加速心衰的进展，用血管紧张素转换酶抑制剂阻断AgI 向AgⅡ转化，从而阻断AgⅡ的上述三方面的作用，在理论上对改善心衰时的血流动力学有利，这就是血管紧张素转换酶抑制剂ACEI治疗充血性心力衰竭的理论基础。
ACEI 除了抑制循环和局部肾素—血管紧张素—醛固酮外，尚能增加缓激肽和前列腺素E1的含量，后两者亦能扩张血管，降低外周阻力，并可降低心衰患者静息和活动时的左室充盈压，轻度增加心排出量，与利尿药合用可明显地缓解充血性心衰患者的呼吸困难，提高运动耐力，故可用于充血性心力衰竭。
3.血管紧张素转换酶抑制药治疗心力衰竭的适应证和禁忌证 经过几组大系列多中心临床试验，结果提示血管紧张素转换酶抑制药是能降低心衰患者死亡率，改善患者的运动耐力，减少再次住院次数，延长顽固心衰患者寿命的有效药物。
（1）适应证
①用于严重心力衰竭。
②用于治疗轻中度心力衰竭。
③治疗无症状性心力衰竭。
④应用于瓣膜返流性疾患。
（2）禁忌证
①有肾脏疾患伴有肾功能衰竭者。
②双侧肾动脉狭窄。
③低血压患者，有明显主动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄，患者也不宜应用，因不但无效且常可引起脑循环和冠状循环供血不足。
4.血管紧张素转换酶抑制药应用于心衰的注意事项
（1）监测血压：用ACEI 后易出现低血压，尤多见于用药最初24h，此外也易见于用大剂量利尿药或低钠血症者。
（2）应用前应观察有无低血容量：常因过度利尿或患者液体摄取量不足而存在低血容量，此时给予ACEI 不但无效且引起血流动力学进一步障碍，故应先给予纠正，然后再用ACEI。
（3）监测肾功能变化：心衰时肾内肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）适应功能失调，对肾脏的滤过率依赖血管紧张素Ⅱ（AgⅡ）维持的患者，应用ACEI 后能诱发肾功能障碍，这种情况多见于重度心力衰竭、低钠血症、糖尿病等患者。
（4）注意血清钾变化：ACEI 偶可诱发高钾血症，除血钾测定外，心电图也易表现出来，可监测心电图。
（5）老年心衰患者的治疗反应：老年人常伴有重度肾动脉硬化，加之对ACEI 治疗的个体差异，故应注意其肾功能变化，电解质有无异常等。
5.血管紧张素转换酶抑制药治疗心衰的用药原则和常用方法
（1）用药原则(https://www.daowen.com)
①由小剂量开始而后逐渐增量，以便确定最低有效量，因ACEI 的量效曲线是平坦的，故最低有效量时即可取得较好疗效，超越这一范围再增加剂量却并不能增加疗效。
②为使24h 能维持稳定的血药浓度，每日分次服药较好。
③ACEI 与利尿药联用虽可增加疗效，但应注意低血压发生，故应适当减量。
④长期应用ACEI 治疗不同程度的心力衰竭，可逆转肥厚的心肌，减轻患者症状，降低死亡率，但必须有足够的疗程，一般不少于6～8 周。
⑤ACEI，的药代动力学和药效并非一致关系，故应注意治疗的个体化原则。
（2）常用方法：各种ACEI 其固有的药理作用有所不同，因此在具体应用时，它们的剂量和用法也应有所差异，原则上都由小量开始，然后逐渐加量以达到最佳疗效。目前国内常用的ACEI 有：
①巯甲丙脯酸（Captopril，开搏通），从6.25mg 开始口服，每日3 次，以后根据病情可逐渐加量至12.5～25mg，每日3 次。
②依钠普利（Enalapril，悦宁定），每次2.5mg 开始，可增至5～10mg，每日2 次。
③培哚普利（Aeertil，雅施达），每次4mg，每日1 次，或盐酸苯那普利（Benazepril，洛汀新），每次10mg，每日1 次。
6.血管紧张素转换酶抑制药的不良反应
不良反应如下：①咳嗽；②皮疹；③味觉异常；④蛋白尿；⑤肾功能减退；⑥低血压；⑦高血钾；⑧中性粒细胞减少。
（四）增强心肌收缩力的药物
1.能够加强心肌收缩力药物的分类
能够加强心肌收缩力的药物有：①洋地黄类药物；②非洋地黄类正性肌力药物。
2.洋地黄类药物的作用机制
（1）正性肌力作用：洋地黄类药物与细胞膜上的Na+—K+—ATP 酶结合，抑制Na+—K+泵的活性，因此心肌细胞兴奋时进入胞内的Na+不能泵出胞外，胞内Na+增加，Na+与Ca2+竞争与肌浆网结合，增多的Na+争夺了Ca2+的结合，致肌浆网中游离Ca2+增加，兴奋了Na+—Ca2+交换系统，Ca2+内流增加，Ca2+与收缩蛋白结合，兴奋了收缩耦联过程，结果心肌收缩力增强，提高了心排血量。
（2）负性频率作用：增强迷走神经张力，致心率减慢，房室传导减慢，降低心房纤颤的室率。
（3）利尿作用：直接作用于肾小管，抑制肾小管对Na+的再吸收，起到直接的排钠利尿作用，减轻心脏的负荷。
（4）降低心肌耗氧量：使扩大衰竭的心脏缩小，减少室壁张力而降低心肌耗氧。
（5）对外周血管的作用：心衰患者由于交感反射常有显著血管收缩，应用洋地黄后因心排量增加而使外周血管张力降低。
3.洋地黄制剂的适应证及禁忌证
（1）适应证
①以收缩功能不全为主的心力衰竭，包括窦性心律的心力衰竭者和舒张功能障碍并发收缩功能障碍者。
②心律失常：a.室上性心动过速；b.心房纤颤伴快速心室率；c.心房扑动伴快速心室率；d.未用洋地黄制剂的重度心力衰竭患者，若伴有室性早搏，又无低血钾，缺镁等易引起洋地黄，致心律失常作用的因素存在，可试用洋地黄。
③预防用药：即心脏病心脏扩大者遇手术、分娩等应激时，可用洋地黄预防心功能不全发生。
（2）禁忌证
①洋地黄中毒。
②窦性心律的单纯二尖瓣狭窄。
③特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄（或特发性梗阻型肥厚型心肌病）。
④旁道下传的预激综合征并发快速型室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤。
⑤室性心动过速。
⑥缺镁、低钾所致的尖端扭转型室速。
⑦高度以上房室传导阻滞。
⑧病态窦房结综合征。
⑨电复律前24h。
⑩单纯性左室舒张功能障碍性心力衰竭。
4.心脏病并发心力衰竭慎用洋地黄制剂的指征
（1）急性心肌梗死（AMI）：AMI 发生24h 内，尽量不用或慎用洋地黄制剂，原因如下：
①AMI 早期心输出量下降可反射性兴奋交感神经，使体内儿茶酚胺分泌增加，从而加强未坏死心肌的收缩，此时应用洋地黄制剂对坏死心肌无作用，对正常心肌犹如“鞭打快牛”，有害无益。
②增加心肌耗氧，导致梗死范围扩大。
③缺血心肌对洋地黄敏感性增加，易致中毒。
（2）无流出道梗阻的肥厚型心肌病：此病多为舒张功能障碍性心力衰竭，用洋地黄无益；晚期出现心室扩大，或室上性心动过速，心房扑动，心房纤颤伴快速心室率时，可用洋地黄并合用改善舒张功能药物。
（3）风心病单纯二尖瓣狭窄：此时发生肺瘀血或肺水肿与二尖瓣口狭窄有关，若用洋地黄治疗，加强左室收缩无效，而加强右室收缩仅可增加肺充血，加重肺瘀血、肺水肿。只有当并发心房纤颤时，需要减慢心室率时方可小剂量应用洋地黄治疗。
（4）心脏压塞、缩窄性心包炎：在多数情况下，心肌的收缩功能正常，只是心室舒张期充盈受阻，舒张期容量减少，压力升高，代偿性心动过速。用洋地黄不能增加心排血量。反之，减慢心率会降低心排血量，故用洋地黄无益，但若有心肌受损伤，收缩力降低或（和）并发心房纤颤伴快速心室率时，用洋地黄可能有益。
（5）高血压性心脏病：高血压性心脏病心衰主要与血压升高所致的心脏后负荷增加以及心室肥厚继发的心室舒张功能障碍有关，治疗重点宜降压，减轻心脏后负荷，若降压后心衰仍无改善，才可考虑应用洋地黄制剂。
（6）肺心病：此病常并发低氧血症，对洋地黄制剂的敏感性增高，易发生洋地黄中毒。必须用洋地黄时，需注意治疗或纠正影响洋地黄疗效和毒性因素，其用量应根据情况酌减。
（7）高心排性心衰（甲亢、贫血等）：此时应用洋地黄制剂效果差，重在病因治疗。此外，对高龄、肝肾功能不全、严重心脏扩大，二度以上房室传导阻滞，并发低血钾等患者都应慎用洋地黄制剂。
5.判断洋地黄剂量不足或中毒的方法
（1）剂量不足：一般来说，在洋地黄制剂维持治疗过程中，如无其他诱因而心衰加重，又能除外药物中毒后，多提示洋地黄剂量不足。测定药物血清浓度（地高辛＜0.4ng／ml，洋地黄毒苷＜1ng／ml）更可靠。此时可在严密观察下进行西地兰负荷试验，即静脉注射毛花苷C 0.2mg，观察给药前、给药后30min、60min、120min 的心率、心律变化，若给药后1 小时心率较原来下降10 次／分或心率不变，早搏减少，说明洋地黄不足，若给药后心率加快，早搏增加，说明洋地黄过量。
（2）中毒：在洋地黄制剂维持治疗过程中，若心功能一度改善，无其他诱因情况下心功能又继续恶化，且伴洋地黄中毒表现，尤其有心律变化者（心律由规整变不规整或由房颤变规整），应考虑洋地黄中毒，并积极寻找中毒诱因，如感染、风湿活动、低血钾、低血镁等，也可用钾盐做诊断性治疗，即用10%氯化钾15ml 加5%葡萄糖500ml 静滴，若症状好转，提示洋地黄过量。
6.洋地黄类制剂的分类和给药方法
（1）洋地黄制剂按起效时间分为速效与缓效二类，其用量与作用时间如下表所示（表2-2）：
常用洋地黄类制剂：
（2）给药方法：①负荷量加维持量法：适于病情较重，欲在1～3d 内控制者。地高辛（digoxin）0.25mg，每日2～3 次，2～3d 后改0.125～0.25mg／d 维持。急重者可用毛花苷C 0.4mg+50%葡萄糖20ml 缓慢滴注，2h 后若未达满意疗效，可再给0.2～0.4mg，病情好转后改用地高辛0.25mg／d 维持。
②单剂量投药法，适于病情较轻或易发生洋地黄中毒者，即每日给予相同剂量的洋地黄制剂，一般用维持剂量，使洋地黄在体内缓慢蓄积，几天后可达有效治疗血浓度，如地高辛0.125～0.25mg，每日1 次。应用此法可减少洋地黄毒性不良反应的发生。
表2-2 洋地黄类制剂的分类和给药方法
7.洋地黄制剂的停药指征
（1）洋地黄过量或中毒。
（2）病因已消除：如风湿性二尖瓣病变行瓣膜成形术或瓣膜置换术后，心功能恢复正常或接近正常，应适时停用原先用于治疗心衰的洋地黄制剂。
（3）诱因已解除：如精神、体力的应激、感染、手术、分娩等，导致心力衰竭加重，需用洋地黄，这些诱因去除后，心功能已恢复到较好状态，可停用洋地黄。
（4）长期应用维持量洋地黄患者，若心功能较长时间处于稳定状态，可作停用洋地黄试验，若停药后，心功能仍保持稳定，可停用洋地黄。若患者遭遇应激，心力衰竭加重，可再用洋地黄。
8.应用洋地黄制剂的注意事项
（1）洋地黄用量应个体化，洋地黄负荷量与维持量个体差异较大，应根据病情和患者具体情况调节剂量：
（1）老年人，肾功能减退者，地高辛用量宜小，地高辛80%以原型从肾脏排泄，可改用洋地黄毒苷（digitoxin）；肝脏病变者，洋地黄毒苷量宜小，洋地黄毒苷在肝脏内代谢，可选用地高辛。
（2）急性心肌梗死、肺源性心脏病、心脏极度扩大、严重缺氧者对洋地黄耐受性降低；风湿性心脏病伴活动风湿，心肌炎对洋地黄敏感性增加，故应用时剂量宜小，密切观察病情调整剂量。
（3）电解质紊乱与酸碱平衡失调可影响洋地黄的作用，在低钾、低镁、高钙、酸中毒、碱中毒时易发生洋地黄中毒，低钾、低镁、高钙可诱发洋地黄中毒时心律失常发生；酸中毒时心肌收缩力受抑制，洋地黄疗效差；碱中毒时对洋地黄敏感性增加。
（4）某些药物与洋地黄合用时会影响洋地黄的作用：吗啡类药物、抗胆碱能药物、抗生素（青霉素、红霉素、氯霉素、新霉素、四环素）、消炎镇痛药、抗心律失常药（β阻滞剂、奎尼丁、异搏定、胺碘酮、双异丙吡胺）、降压药（利血平、胍乙啶）、肾上腺皮质激素、利尿药可增加洋地黄的吸收，提高血浓度和延长半衰期，故洋地黄与上述药物联合应用时，宜适当减少剂量。消胆胺、胃复安、抗酸剂如氢氧化铝、三硅酸镁可降低地高辛在胃肠道吸收；酚妥拉明、硝普钠等血管扩张药可加速地高辛从肾脏排泄；苯妥英钠、苯巴比妥、保泰松可加速洋地黄在肝内代谢，它们均使洋地黄制剂0.25mg，每日2～3 次，2～3d 后改0.125～0.25mg／d维持。急重者可用毛花苷C 0.4mg+50%葡萄糖20ml 缓慢滴注，2h 后若未达满意疗效，可再给0.2～0.4mg，病情好转后改用地高辛0.25mg／d 维持。
②单剂量投药法，适于病情较轻或易发生洋地黄中毒者，即每日给予相同剂量的洋地黄制剂，一般用维持剂量，使洋地黄在体内缓慢蓄积，几天后可达有效治疗血浓度，如地高辛0.125～0.25mg，每日1 次。应用此法可减少洋地黄毒性不良反应的发生。
9.洋地黄中毒的临床表现及其处理方法
（1）心外表现
①胃肠道症状：出现最早也最常，表现为厌食、恶心、呕吐或腹泻。
②神经精神症状：如疲乏、噩梦、躁动、精神错乱等，有时有头痛、眩晕或三叉神经痛等。
③视觉异常：有视力模糊，周围视野光闪烁、黄视、绿视等。
④其他：如尿量下降。
（2）心脏表现：主要为心肌收缩力改变和心律失常。
①心肌收缩力下降：在洋地黄治疗过程中原有心衰一度好转，而又突然或缓慢加重，并进而发展成为难治性心力衰竭，这是洋地黄中毒的一种难以诊断的表现，临床并不少见，机制可能与过量洋地黄引起局灶性心肌变性或坏死有关。
②心律失常：洋地黄中毒几乎可引起各种类型的心律失常，多出现于洋地黄作用高峰期，且有多变、易变、多样的特点，洋地黄中毒的心律失常大致可分为过速型和过缓型两大类。以过速型室性早搏为最常见，室性心动过速是重度中毒的表现，房性心动过速伴房室传导阻滞对诊断洋地黄中毒比较特异，而房性早搏、心房颤动及阵发性交界区性心动过速相对比较少见。过缓型心律失常中以窦性心动过缓，窦性停搏，房室传导阻滞比较常见。
（3）中毒处理方法：在应用洋地黄期间，严密监测，及时发现洋地黄中毒的早期表现，如偶发早搏，一度房室传导阻滞，立即停药，是治疗洋地黄中毒成功的关键，若已发生明显洋地黄中毒，必须根据病情，同时或先后采取下列积极治疗措施：
①立即停药。
②纠正影响洋地黄作用或中毒的因素：①补钾；②补镁；③纠正酸碱失衡；④停用利尿药。
③加速洋地黄排泄，可选用考来烯胺（消胆胺）、降脂2 号树脂。
④治疗心律失常。
a.快速性心律失常的治疗：频发多源性室性期前收缩、室性心动过速，首选利多卡因，而苯妥英钠可用于改善洋地黄中毒所致的窦房和房室传导阻滞，普萘洛尔也可用于某些洋地黄中毒性心律失常。在洋地黄中毒时不应用电复律，因可致更严重心律失常。但在出现威胁生命的心律失常病例，用其他方法又无效时可用低能量电复律，当已发生室颤时，则应立即电复律。
b.缓慢性心律失常的治疗：阿托品是治疗洋地黄中毒引起缓慢性心律失常唯一有效的药物。在用阿托品治疗缓慢性心律失常无效时，又不能及时进行心脏起搏，可慎用异丙肾上腺素。当洋地黄中毒引起严重房室传导阻滞或反复发生阿—斯综合征，需安装按需型临时起搏器。
若异位节律与心脏传导阻滞同时存在时，可选用上述治疗快速心律失常和缓慢心律失常的药物联合应用。
近年来有报道用地高辛抗体使心肌上地高辛转移到抗体上来治疗严重洋地黄中毒获得成功，但它有时可使心力衰竭恶化。
10.慢性心力衰竭长期应用地高辛对自主神经的影响
近来有人对长期应用地高辛的慢性心力衰竭病人进行了观察，这些患者的副交感神经活性明显增高，交感神经活性减弱，交感神经系统活性与慢性心力衰竭病人预后直接相关，交感神经活性减弱对预后可能有益。研究结果表明：①长期服用地高辛可改善慢性心力衰竭患者自主神经功能失调；②地高辛短期的神经激素效应在长期治疗中仍能持续存在。
11.老年心衰患者洋地黄维持量的措施
较年轻的患者口服地高辛，开始洋地黄化的累积剂量为1～1.5mg，以后几天内服用的剂量比维持量稍大。上述剂量在年轻人是合理，但在老年人因肾排泄功能降低，会很快引起严重的洋地黄毒性反应。肾功能正常的老年人在24～48h 内，最初服用的累积剂量为0.5～0.75mg，以后每日0.25mg，这样的洋地黄剂量是安全的，肾功能不全的老年患者，累积剂量为0.5～0.75mg，因累积剂量取决于身体体积大小，而不是肾功能。但地高辛的维持量必须慎重。现有的片剂0.0625mg、0.125mg 和0.25mg 三种，常被选用。每周给服地高辛5～6d 意义不大。地高辛的维持量必须根据患者肾功能来定。肾功能正常的老年患者，每日维持量为0.25mg，肾功能不全的每日维持量为0.125mg，就可达到满意效果。
12.非洋地黄类正性肌力的药物及其给药方法
（1）多巴胺：是儿茶酚胺代谢的中间产物。它直接兴奋心脏β1受体，使心肌收缩力增强而增加心输出量；同时可刺激β2受体，使周围循环阻力降低（扩张肾和肠系膜血管），达到利尿作用。多巴胺的临床血流动力学效应与剂量大小有关，小剂量多巴胺2.5～8μg／（kg·min）静滴时有上述效应，当剂量增大至8μg／（kg·min）以上时，则兴奋。受体使周围小动脉与静脉收缩，周围阻力增加，回心血量增加，肾血流量减少，血压、心率均增高，而增加心肌耗氧量，诱发心律失常，对心功能不利。
（2）多巴酚丁胺：是β肾上腺素受体激动剂，主要作用是兴奋β2受体加强心肌收缩力，对心率影响很小，对β2、α受体作用非常弱。一般常用剂量为2.5～7.5μg／（kg·min）静滴，心搏出量增加，对血压、周围血管阻力、左室充盈压影响很小；大剂量时＞20μg／（kg·min）时，心率可加快。
多巴胺与多巴酚丁胺的血浆半衰期很短，约2min，为了维持治疗的浓度，必须持续静脉滴注给药。它适用于心排血量低、左室充盈压正常或中度增加、体循环血管阻力正常或低下者，特点是并发低血压或心源性休克者。由于该药只能静脉使用，故对心力衰竭的长期治疗作用有限，多用于重症患者，短期内改善血流动力学、缓解症状。剂量偏大时可使心率加快、增加心肌耗氧量与心律失常，故亦限制了长期应用。
（3）氨吡酮（氨力农）：是双吡啶酮类药物，主要抑制磷酸二酯酶cAMP 的降解，导致cAMP水平升高而增强心肌收缩力，同时还有扩张血管的作用，对心率影响不大。是治疗心力衰竭的辅助药物，适用于顽固性心衰患者。静脉滴注给药，首次剂量0.25～0.75μg／kg，以后每分钟5～10μg／kg，24h 内剂量不大于10μg／kg。短期应用，对心力衰竭的长期治疗并无作用。
（五）β受体阻滞药
1.β受体阻滞药治疗心力衰竭的作用机制
从20 世纪70年代开始，应用β受体阻滞药这一类对心脏有负性肌力作用的药物治疗充血性心力衰竭，随着实验技术的迅速发展及较为广泛的临床应用，近年来β受体阻滞药治疗充血性心力衰竭的作用机制研究已取得很大进展。研究表明，儿茶酚胺对心肌细胞有毒性作用，过高的儿茶酚胺可消耗大量能量，线粒体损伤，细胞死亡，而应用β受体阻滞药，可有部分阻断儿茶酚胺的作用，达到减慢心率、减少耗氧，保护心肌的作用。使心脏对儿茶酚胺的反应性保持一定水平，使受损心肌得以恢复；延缓基础病程的发展，延长寿命。
2.常用的β受体阻滞药及其应用注意事项
临床常用的β受体阻滞药有氨酰心安6.25～12.45mg，每日2～3 次，美多心安（倍他乐克）12.5～25mg，每日2～3 次，应用时要谨慎地从很小的初始剂量开始调整用药，考虑情况恶化时要减量，甚至暂时撤药，待其情况稳定后再重新用药，且不能期望患者的临床状况有迅速改善，长期治疗后，β受体阻滞药可防治心力衰竭的恶化，改善患者的血流动力学，运动耐量，生活质量和预后。
3.β受体阻滞药治疗心衰的适应证与禁忌证
（1）适应证
①扩张型心肌病伴心力衰竭。
②缺血性心肌病及心肌梗死并发心力衰竭。
③风湿性心脏病二尖瓣狭窄或关闭不全，心房颤动，心房扑动在用足量洋地黄制剂后，心室率仍快，心衰不能控制，可在应用洋地黄的基础上，加用小剂量β受体阻滞药，改善心衰。
（2）禁忌证
①心脏指数≤2L（min·m2），此反映心功能极差。
②无药物影响而窦性心律偏慢者。
③收缩压低于100mmHg 者。
④心脏极度扩大，心胸比率超过0.7 者。
⑤有房室传导阻滞。
⑥慢性心力衰竭急性恶化时。
4.β受体阻滞药治疗心衰的不良反应
（1）心力衰竭恶化，大多数发生在治疗的早期，与β受体阻滞药的负性肌力作用和急性血流动力学效应有关，用量偏大时也易发生。
（2）休克，不多见，偶可见于晚期而严重的心功能不全。
（3）窦性心动过缓或房室传导阻滞。
（4）雷诺现象。
（5）突停现象。