室上性心动过速
1.阵发性室上性心动过速的定义及发病机制
（1）阵发性室上性心动过速是指起搏点在窦房结以外，房室交界区以上（包括房室交界区），发出的频率超过正常范围的异位心律。一般认为，房性和房室交界性心动过速在发生时，由于心搏过于频速，P 波往往埋伏于前一个T 波或QRS 波群中，很不容易辨认，此时很难判断异位起搏点究竟是起源于心房还是起源于房室交界区，所以通常把这两种情况称为阵发性室上性心动过速。其发作突然，心室率规则，频率150～250 次／min。
（2）阵发性室上性心动过速发生机制有折返、自律性升高及触发活动三种，其中折返最常见。
①折返：可发生于房室结、窦房结、心房以及房室之间。其发生的条件是：有首尾相连的二条传导途径；冲动在一条传导途径发生单向传导阻滞，在另一条传导途径缓慢传导。
a.房室折返：发生基础是患者有房室旁路。房室旁路有前传功能则表现为预激综合征，没有前传功能则为隐匿性旁路。折返环路由房室结、希氏束、心室、房室旁路及心房组成。折返的发生通常是因冲动在心房、房室结、希氏束或心室传导延缓所致。折返冲动经房室结、希氏束前传，经旁路逆传形成所谓顺传型房室折返性心动过速，经旁路前传时则为逆传型房室折返性心动过速，前者多见。
b.房室结折返：发生基础是房室结双径路。一般地说快径传导速度不快，不应期长，慢径传导速度慢，不应期短。当适时的房性期前收缩到达房室结，如果恰遇快径不应期，冲动沿慢径前传，快径逆传形成慢快型房室结折返性心动过速，如这是常见情况，少数患者的慢径不应期长或只表现为逆传双径路则可形成快慢型房室结折返性心动过速。
c.窦房结折返及心房内折返相对少见，发生在右心房上部的折返与窦房结折返很难鉴别。
②自律性升高：在心房、房室交界区或心室有异位节奏点存在。慢性房性心动过速，加速性交界区心律多由此机制所致。
③触发活动：心肌后除极化引起心动过速，因后除极化由除极所触发，故称此机制为触发活动。目前认为某些多灶性房性心动过速是触发活动所致。
2.阵发性室上性心动过速的分类
（1）房室折返性心动过速（AVRT）：常有房室间旁路（尤其Kent 束）存在，在心电图可有预激综合征，但也有一部分为隐匿性旁路，心电图正常。根据房室结在折返途径中传导的方向，又把AVRT 分为两型：
①正向AVRT（又称顺传型）：即激动由房室结下传心室，由旁路折返回心房，这是最常见的PSVT 类型。其QRS 波形正常，若呈束支阻滞图形，则或是原有的，或为室内差传。
②逆向AVRT（又称逆传型）：即激动由旁路下传心室，由房室交界区逆传心房，这是一种潜在危险性的心律失常。其QRS 波群呈预激波形，宽大畸形。有诱发室颤的可能。
（2）房室结折返性心动过速（AVNRT）：此类患者的房室结功能性分离为两条电生理性能不同的途径——慢径（传导速度较慢但不应期短）和快径（传导速度较快但不应期长）。根据传导不同又把AVNRT 分为慢径下传、快径逆传和快径下传、慢发逆传两型。
（3）窦房折返性心动过速（SART）：激动在窦房结与周围心房组织间折返，几乎都伴有窦房结病变。SART 多为非持续性而能自行终止，发作时心率在120～180 次／min，由于心房激动顺序和时间与窦性心律时相同，故心电图P 波形态和P-R 间期也与窦律时一样。
（4）房性心动过速（PAT）：有折返性和自律性两种机制，P 波异形，临床上较少见。
3.阵发性室上性心动过速的病因及临床表现
（1）病因
①可见于无心脏疾患的年轻健康人，常因情绪激动，操劳过度，猛然用力，烟酒过量，感染，跑步，妊娠，消化道疾病等诱发。
②老年患者多为器质性心脏病患者，如风心病、高血压病、肺心病、冠心病、心肌病及甲状腺功能亢进症等。
③预激综合征常可导致快速性室上性心律失常发作。
④病态窦房结综合征常并发快速性室上性心律失常。
⑤药物毒性反应，如洋地黄中毒的特征性表现即为房性心动过速伴房室传导阻滞。
⑥其他如电解质紊乱、麻醉、心导管检查术、心脏手术等亦可引发室上性心动过速。
（2）临床表现
①症状：主要为阵发性心悸，突发突止，心动过速持续时间长时可有头晕、胸闷、气短等症状。
②体征：脉搏、心率快，多在140～200 次／min，但亦可慢至90 次／min，高达260 次／min。心律一般整齐，有的患者可出现低血压。
4.阵发性房性心动过速的心电图特点 阵发性房性心动过速（PAT）是指起源于心房的快速而匀齐的异位心律，可由心房内折返、心房异位节律点的自律性增高或触发活动引起。
（1）共同的心电图特征是：①房性P′波位于室上型QRS 波之前，P′—R 间期≥0.12s；②P′频率为150～250 次／min；③P′节律规整；④起止突然；⑤刺激迷走神经可能中止心动过速发作，或出现房室传导阻滞；⑥心房率大于200 次／min 时常出现干扰性房室传导阻滞，或出现室内差异传导。
（2）折返型PAT 的心电图特点为：①突发突止，发作时心率迅即达到高峰，中止时心率马上转为正常；②节律相当规则；③刺激迷走神经可能中止发作或出现房室传导阻滞。
（3）自律型PAT 的心电图特点为：①发作虽也突然，但开始时心率有一渐增过程（温醒现象）；②心率达高峰时多较规则，也可稍有不齐；③刺激迷走神经不能中止发作，但可诱发房室阻滞而减慢心室率。
5.多源性房性心动过速的定义与心电图特点
（1）定义：多源性房性心动过速是一种不同于房扑、房颤、房性阵发性心动过速的独特心律失常，其发生机制多认为与心房壁损伤及张力增大有关，该心律失常发作时间长短不一，但多数在2 周内转为窦性心律，或变为房扑、房颤，且有反复发作的特点，临床多见于50 岁以上患者，慢性肺心病、冠心病、糖尿病、洋地黄中毒等。它的治疗主要是针对病因治疗。
（2）心电图特点
①P 波清楚可见，但形态不同，在同一导联上至少有三种不同波形，但没有一种波形被认为是主要的。
②P-P 间期、R-R 间期及P-R 间期完全不等，心室率多在100 次／min 以上，可达150 次／min，有时也可少于100 次／min。
③心房激动一般都能传到心室，偶有P 波未下传者。
④QRS 波形多在正常范围，偶有束支阻滞波形。
6.非阵发性房性心动过速的特点 非阵发性房性心动过速是由于心房内起搏点的自律性增高，且其频率略快于窦房结，故心房的异位节律便控制心房或心室激动，从而形成加速的心房自主心律。其心电图表现为：频率在70～130 次／min，P 波形态与窦性P 波不同，P′—R间期＞0.12s，常与窦性心律同时存在。当心房异位节律慢于窦性节律时，心搏由窦房结控制，此时心电图示正常窦性P 波；如果房性异位节律快于窦性节律时，则心搏由房性异位起搏点控制。非阵发性房性心动过速临床上少见，机制不明，可见于感染性疾病，心肌炎等。由于它不影响心脏血流动力学，除治疗原发病外，无须特殊处理。
7.非阵发性交界性心动过速的特点 当房室交界处起搏点的自律性增高，其频率略高于窦房结而控制心室激动时，即形成非阵发性房室交界性心动过速。其频率较阵发性心动过速为慢，常为70～130 次／min。它的发作可以缓慢，也可以突然而呈阵发性，故此处的非阵发性并不是指其发作形成。临床常见于洋地黄中毒、急性下壁、心肌梗死、心肌炎、创伤、感染等，由于它并不影响患者心脏血流动力学，也不会引起更严重的心律失常，因此心律失常本身无须特殊处理，主要是治疗原发病。它的心电图特点是QRS 波群规则，形态与窦性相同。其前后可有或无逆行P′波，常伴有房室分离和心室夺获，若并发前向或逆向传导阻滞，则P′—R 或R—P′延长，P 与QRS 比例改变，心律不规则而较慢。
8.根据心电图分析阵发性室上性心动过速的起源 阵发性房性心动过速（PAT）和阵发性交界性心动过速（PJT）以及窦房结折返性心动过速（SNRT）在心电图上有时难以区分，故常统称为阵发性室上速（PSVT）。心电图的下列特点对判断PSVT 起源有一定意义。
（1）P 波与QRS 波位置：PAT 伴1：1 房室传导时，P′波位于QRS 波前，且P′—R 间期≤R-P，间期；旁路折返性心动过速时P′波常位于QRS 波后，且R—P′＜P′—R 间期；房室结折返性心动过速时，多数P′波重叠于QRS 波内，少数位于QRS 波终末部，常误认为终末S 波，或位于QRS 波起始部位而误认为q 波。(https://www.daowen.com)
（2）P，波形态与极性：SNRT 时，P′波与窦性P 波相似；左侧旁路折返性心动过速时Ⅰ导P′波（P′Ⅰ）倒置，P′V，直立高尖，P′Ⅱ、Ⅲ、aVF 直立，如旁路附于后壁则P′Ⅱ、ⅢavF 倒置；右侧旁路折返性心动过速时，P′V1 倒置或双峰。
（3）PSVT 伴房室传导阻滞：可排除旁路的折返性心动过速。刺激迷走神经后PSVT 伴房室传导阻滞加重，则为PAT 或SNRT，并可排除旁路的折返性心动过速及大部分房室结折返性心动过速。
（4）PSVT 伴功能性束支阻滞：可排除PAT。PSVT 伴左束支阻滞型室内有差异传导，有利于旁路折返性心动过速的诊断。
以上鉴别分析并非适用于所有PSVT，若难以确诊者，特别是药物治疗无效时，应行电生理学检查。
9.室上性心动过速的心内电生理检查特点与方法
（1）窦房结折返性心动过速
①心动过速可被程序刺激诱发和终止。
②心房心内膜标测证明激动在窦房结和高位右心房附近折返，并可排除房内和房室间折返性心动过速。
（2）房性折返性心动过速
①用程序刺激可诱发和终止，说明是折返性机制。
②心房快速起搏或程序刺激时A—H 曲线是正常的，提示无房室结双径路，心房和心室起搏时，A—H 或V-H 改变可除外房室折返性心动过速。
③通过心房内标测确定异位折返激动位于心房内的某个部位，而不是窦房结。
（3）自律性房性心动过速
①程序刺激不能诱发和终止心动过速中超速抑制。
②心房内标测异位激动点位于心房的某个部位。
③ATP 不能终止心动过速。
（4）房室结折返性心动过速：
①室上性心动过速可被程序刺激诱发和终止。
②有房室结双径路的依据，即随S1S2 间期缩短时，A2H2 间期曲线中断，跳跃值＞50ms。
③阵发性室上速或心室起搏时逆向传导的心房波最早发生在右房隔侧，说明逆行P 波是经房室结逆传上去的。
（5）房室折返性心动过速
①心动过速可被程序刺激诱发和终止。
②心房程序刺激时，随着S1S2 缩短，A2—V2 间期固定。
③心室PES 刺激时，随S1S2 缩短，V-A′间期固定。
④心动过速时，逆行A 波最早出现在旁道定位处（如冠状窦导管），而不是希氏束导管，希氏束导管上的V-A，间期常≥110ms。
⑤心动过速时，于希氏束不应期给心室期前收缩刺激，可引起心房提前激动，即矛盾夺获现象。
10.食管心房调搏对阵发性室上速诊断的意义
（1）可提示室上速的折返机制
①经食管心房起搏能诱发和终止的心动过速，通常为折返型室上速。
②房室传导保持1：1 关系，常为房室折返。
③心动过速起始P-R 间期延长者，通常为折返型。
④心动过速起始和终止前R-P 间期不变，为折返特征。
（2）可提示阵发性室上速折返类型
①慢快型房室结折返性心动过速（AVNRT），即房室前向传导靠慢径路，室房传导快径路者占90%。
②快慢型AVNRT 为快径路前向传导，慢径路逆向传导的折返形式占10%。
③房室折返型性心动过速（AVRT）为旁道参与折返，占PSVT 的5%。
④正传型AVRT：旁道为逆传途径，房室结希氏束为前传途径，为显性和隐匿性预激综合征的主要折返形式，占AVRT 的90%。
⑤逆传型AVRT：旁道为前传途径，AVIV-HS 为逆传径路，反为显性预激的折返形式，不多见，占AVRT 的10%。
⑥窦房折返性心动过速（阵发性窦性心动过速）：窦房结区域也是折返好发的部位，占PSVT的6%。
⑦房内折返性心动过速（阵发性房性心动过速PAT），房性快速心律失常较复杂，不仅房内折返可引起房速，心房自律性增高，心房的触发活性均可引起，且房内折返不仅表现为房速，也可表现为房扑。故房速的诊断、鉴别诊断都有一定的局限性，其发生率占PSVT 的4%。
（3）可诱发和终止阵发性室上速：经食管心房调搏终止SVT 主要用于：①SVT 急诊治疗能及时终止其发作；②药物难治性SVT 或药物治疗产生严重不良反应的SVT；③慢快综合征中终止SVT，因为SVT 终止后常伴长时间心脏停搏，TEAP 可代替起搏治疗，等待重建自身心律；④电生理检查中终止SVT，不影响电生理参数。