一、治疗
1.心律失常的治疗方法
心律失常治疗分为两大类：一类是药物治疗；另一类是非药物治疗，包括电治疗、介入治疗和手术治疗。
2.抗心律失常治疗的目的
（1）减轻或消除症状：心律失常时，多数患者因心脏节律及血流动力学改变而出现心悸、胸闷、无力、心搏脱漏感等，甚则影响睡眠、工作及日常活动，如果及时治疗，症状减轻或消失，便提高了患者生活的质量。
（2）维持正常或接近正常的血液循环状态：某些严重的心律失常，如极快速型或极过缓型心律失常，常会诱发心力衰竭，甚至休克，若根据病情，采用相应的治疗方法，如电除颤、射频消融、药物或安装起搏器等纠正心律失常，从而维持正常或接近于正常的血液循环状态。
（3）预防猝死：据统计，心源性猝死病例中，有80%～90%的患者死于快速型室性心律失常并发室颤。其余10%～20%是缓慢型心律失常和电机械分离（心电图显示电活动，但听不到心音，多为心脏破裂造成的）。故抗心律失常治疗对预防猝死是非常必要的。
3.抗心律失常药物的应用原则
（1）首先遵循以下主要原则
①明确心律失常的机制及严重程度。
②明确可能存在的基础心脏病的诊断及严重程度。
③去除心律失常的诱因及可逆性病因。
④明确抗心律失常治疗的原理和目标。
⑤选择抗心律失常治疗的方案。
（2）其次要原则是
①先单独用药，后联合用药。
②以最小剂量或最少不良反应取得满意的临床效果。
③先考虑降低危险性，再考虑缓解症状。
④当仅以缓解症状为主要目的时应充分考虑到药物的不良反应和致心律失常作用。
⑤开始用药、增加剂量或联合用药时应进行心电监测。
4.抗心律失常药物的分类
抗心律失常药通过改变心肌细胞的电生理特性，使心律失常发作减少或消失。通常治疗快速性心律失常的药物分为以下四类：
Ⅰ类：阻滞快速钠通道，发生膜稳定作用，可分三组：Ⅰa 类对0 相去极化速率及复极过程抑制均强，降低Vmax，延长动作电位时程，延长复极，常用有奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺等；Ⅰb 类对。相去极化复极过程抑制均弱，不降低Vmax，缩短动作电位时程，常用有利多卡因、美西律、妥卡尼等；Ⅰc 类抑制。相去极化，降低Vmax，减慢传导，常用有普罗帕酮、乙吗噻嗪、氟卡尼等。
Ⅱ类：β肾上腺素能受体阻滞剂，常用有美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔、艾司洛尔等。
Ⅲ类：阻断钾通道，延长动作电位时程，延长复极，有胺碘酮、溴苄胺等。
Ⅳ类：阻断慢性钙通道，常用主要有维拉帕米等。
最近，有人将洋地黄和抗胆碱解药物归为第V 类抗心律失常药物，前者主要用于快速室上性心律失常的治疗，后者则能有效提高过缓性心律失常患者的心室率。
5.应用抗心律失常药物的注意事项
（1）尽量避免同类药物（或作用相似药物）的联用，因为这样往往并不比单一使用更加有效。
（2）不良反应相同的药物联用要慎重，如胺碘酮与奎尼丁联用可使QT 间期显著延长，容易引起尖端扭转性室性心动过速（Tdp）发作；心得安与维拉帕米合用容易导致传导阻滞或心力衰竭。
（3）联合用药时注意单药剂量：联合用药可以增大药物疗效，但也增加药物毒性，宜适当减少每一种药物剂量。
（4）注意药物的相互作用：如胺碘酮可以使洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺的血药浓度增加30%～50%。
（5）抗心律失常药物的应用注意结合患者具体情况，如有传导阻滞者尽量避免或减量应用Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类药物；心功能不全者慎用Ⅱ、Ⅳ类药物；低血钾者慎用洋地黄类药物；老年人宜适当减量用药；Q-T 间期延长者不用Ⅲ类药物等。
（6）注意抗心律失常药物的致心律失常作用。
尽管抗心律失常药的联合应用会给临床带来一些麻烦，但如果应用合理，仍是提高疗效、减少不良反应的有效方法。只是应该注意联用时是否同时也增加了药物的不良反应。
6.抗心律失常药物致心律失常的作用 抗心律失常药物使原有心律失常恶化或引起以前没有的新的心律失常现象，称为抗心律失常药物的致心律失常作用（proarrhythmia），其中部分显然与抗心律失常药物本身的作用特点有关，称为原发性致心律失常作用，如β—受体阻滞剂减慢心率，胺碘酮延长QT 间期等；而另一些则与血药浓度过高、药物相互作用、电解质紊乱或心肌缺血等有关，称为继发性致心律失常作用。
临床常将抗心律失常药物的致心律失常作用分为两大类：
（1）原有的心律失常加重。包括以下几个方面：
①心律失常的持续时间和（或）频度增加：用药后室上性心动过速发作频率明显增加或持续时间明显延长，或非持续性室性心动过速变为持续性室性心动过速。
②过早搏动的数量增加：有以下几种形式：a.期前收缩数增至用药前的4 倍；b.成对的室位期前收缩增至用药前的10 倍。
③电生理检查时用药后诱发心动过速所需的期前刺激个数较用药前少。
④快速心律失常的频率增加：如奎尼丁、达舒平使心房纤颤或心房扑动的心室率加快，维拉帕米使预激综合征患者旁道前传的心房纤颤的心室率增加。
（2）发生新的心律失常
①室上性心动过速：如洋地黄过量可引起房性心动过速，常伴有2：1 房室传导阻滞，也可引起非阵发性房室交界区性心动过速。Ⅰ类抗心律失常药有时也会引起室上性心动过速。
②室性心动过速：Ⅰ、Ⅲ类药治疗期前收缩时可能会引起室性心动过速，而患者治疗前没有室性心动过速病史。如奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔等药可致尖端扭转性室性心动过速。
③心动过缓：Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药易致心动过缓。
7.抗心律失常药物致心律失常的诊断标准
（1）新发生的下列情况：①室性期前收缩＞5 次／h；②非持续性室性心动过速；③持续性室性心动过速；④尖端扭转型室性心动过速；⑤心室扑动、心室颤动；⑥室上性期前收缩或室上性快速心律；⑦缓慢性心律失常累及窦房结、房室结及希浦系统。
（2）室性心律失常改变：①室性期前收缩频率增加4 倍或以上；②非持续性室性心动过速发作次数增加10 倍以上。
（3）用药中发生的室性心动过速或室颤、室扑更难转复或终止发作者，考虑药物的致心律失常作用。
（4）发生心脏猝死或不能解释的晕厥，考虑药物的致心律失常作用。
8.抗心律失常的非药物治疗
抗心律失常的非药物治疗包括三方面：电治疗、介入性导管消融治疗及手术治疗，电治疗即电击复律及人工心脏起搏器的应用。介入治疗即将射频电流传入心脏组织，在局部产生阻抗热效应，使局部组织细胞内外水分蒸发，产生干燥性坏死，从而达到治疗心律失常的目的，手术治疗即用外科法达到治疗心律失常的目的。
9.人工心脏起搏器 当心脏的起搏功能发生异常时，出现某些严重的心律失常，如严重的窦性心动过速，高度房室传导阻滞，心脏骤停，药物难以治疗的室上性心动过速等，可使用人工心脏起搏器，它可以按照一定形式的电流刺激心肌，受刺激的心肌、受刺激的心脏得以按照一定的频率实现有效的搏动，从而达到治疗目的。
心脏起搏器分为临时与永久二类，临时起搏器用于急性可复性心动过缓及心动过速，永久起搏器用于慢性不可复性心动过缓与心动过速。
起搏器亦称起搏器系统，由脉冲发生器与电极导线两部分组成。
脉冲发生器：由电池及线路两部分组成。
电池：目前主要用锂碘电池，其功能是供给起搏器系统工作所用电能。
线路：包括起搏线路及感知线路两部分。起搏线路的作用是发放脉冲，感知线路的作用是感知心电活动，使起搏器按需工作。
电极导线：将脉冲发生器的脉冲传送到心脏。
临时起搏器与永久起搏器的基本结构与功能是一样的，所不同的是永久起搏器的脉冲发生器及导线电极均置于体内，而临时起搏器的脉冲发生器置于体外，起搏结束后导线电极也拔出体外。
10.心脏起搏器代码的意义
随着心脏起搏技术的发展，起搏器种类和性能逐渐增多，同一种类型的起搏器往往有不同的名称，为了统一命名，1974年美国的Parsonnet、Furman 和Smyth 3 人提出了以3 个英文字母为标志的3 位起搏器代码，以后由于程控起搏器及抗心动过速起搏器的出现，又增加为5位代码，按字母顺序分别代表的意义见下表。
表3-5 起搏器代码的功能意义
例如，VOO 代表心室起搏、无感知功能，即心室固定频率起搏器。VVI 代表心室起搏、心室感知后抑制，即R 波抑制型起搏器。VVT 代表心室起搏、心室感知后触发起搏，即心室触发（R 波触发）型按需起搏器。VAT 代表心室起搏、心房感知后触发主室起搏，又称P 波同步型起搏器。VDD 代表心室起搏、房室双感知；心房触发心室抑制型起搏器（相当于VVI+VAT）。DVI代表房室双起搏、心室感知、心室抑制型起搏器，即房室顺序型起搏器。DDD 代表房室起搏、房室感知、心房触发抑制及心室抑制起搏器，又称全能型起搏器。
140.各型起搏器的工作特点
（1）VOO 即固定频率型心室起搏：起搏器按规定的频率发放脉冲，刺激心室起搏，对心脏自身的激动没有感知功能，亦无反应。
（2）AAI、AAT 即心房同步型：能提供房室顺序并按需要起搏，即把电极置于心房，刺激心房起搏，又感知心房激动。AAI 为抑制型，AAT 为触发型。
（3）R 波抑制型（VVI）：VVI 起搏器按规定的频率或周期发放起搏脉冲，从而带动心脏按一定频率搏动。如果心室有自身搏动（QRS 波）发生，起搏器能感知之，自身搏动的QRS 波抑制起搏器，使下一次脉冲不按原来周期发放，而是从自身心搏的QRS 波开始重新安排发放脉冲的周长，如果在规定的时间内（相当于起搏器规定频率的周长），无自身心搏发生，则起搏器发放脉冲刺激心室，如果在规定时间内又发生了自身心搏，则起搏器再度重新调整起搏周期，以此机制避免起搏器与自身心搏的节律竞争。本型为应用最广的心室起搏方式，习惯上称为心室按需型起搏器，它可以满足绝大多数房室传导阻滞及病态窦房结综合征患者的治疗。但从血流动力学角度来看，它属于非生理性起搏方式。
（4）R 波触发型（VVT）：和VVI 一样，VVT 也为心室感知心室起搏型起搏器，两者不同的是当VVT 起搏器感知自身心搏（QRS 波）后，不是抑制下一次脉冲的发放，而是立即触发起搏器发放一次脉冲，但这次脉冲（同步脉冲）由于落入自身心搏的R 波顶峰（心室绝对不应期），而不引起心室反应。
（5）P 波同步型（VAT 和VDD）：VAT 为最早应用的一种双腔生理性起搏器。心房心室各置一电极，前者只有感知而无起搏功能，后者只有起搏而无感知功能。心房电极感知P 波后，经过预先设计的房室延迟时间（0.12～0.20s），触发脉冲在向心室发放脉冲，为了防止室上速或窦速导致的室起搏频率过快，常设计有500ms 的反拗期（不应期）。VAT 可达到由窦房结控制心室率的目的，同时保持了正常的房室收缩顺序，符合生理要求。当发生窦性心动过缓或未感知P 波时，VAT 也可转为固定频率起搏心室。VAT 的缺点是无心室感知功能，因此可产生心室竞争，VAT 仅适用于窦房结功能正常的完全性房室阻滞者，而不适用于病态窦房结综合征、房扑、房颤及有逆行室房传导者。为了克服VAT起搏器无心室感知功能的缺点而设计了VDD型起搏器，实际上VDD 相当于VAT+VVI，即心房同步心室抑制型起搏器，这样也就避免了心室竞争心律的发生。另外，为了避免室上性心动过速而触发室性过速，在VDD 起搏器内除心房反拗期外尚有一最高频率限制。
（6）房室顺序型（DVI）：DVI 是生理性双腔起搏器的一种，该起搏器首先向心房发放脉冲，经过一段时间延迟后再起搏心室，因此保持房室顺序。但由于DVI 没有心房感知功能，因此可以产生心房竞争现象。DVI 适用于窦性心动过缓、窦房阻滞并发房室传导阻滞者。房扑、房颤及频发室上速者不适用DVI。
（7）全能型（DDD）：DDD 是目前最完善的生理起搏器，它具有VDD、DVI、VAT 及VVI 的功能，可根据自身心律的变化自动转换工作方式：①自身心房率（P 波）＞程控低限频率，P-R 间期＜A-V 间隔时，房室起搏都抑制；②自身心房率＞程控低限频率，P-R 间期＞A-V 间隔时，行心房同步、心室起搏（VAT、VDD）；③自身心房率＜程控低限频率，P-R＜A-V 间隔时，心房起搏，心室抑制；④自身心房率＜程控低限频率，P-R＞A-V 间隔时，房室顺序起搏（DVI）。完全性房室传导阻滞时应用DDD 型起搏器是最理想的起搏方式；病态窦房结综合征时应用DDD 只能保持房室顺序起搏（DVI）；房扑、房颤或频发室上速都是DDD 起搏的禁忌证；逆行A-V 传导时也以不用DDD 起搏为宜，因可引起环行运动（折返性心动过速）。
11.安装人工心脏起搏器的适应证
（1）急性心肌梗死时窦性心动过缓，二至三度房室传导阻滞。
（2）药物所致心动过慢。
（3）电解质紊乱引起的心动过缓。
（4）有心动过缓倾向的患者做心血管造影或外科手术时备用起搏。
（5）心外科术后。
（6）因严重心动过缓出现晕厥、头晕、气短等症状，需永久起搏治疗而暂不具备条件者。
（7）更换起搏器时有起搏依赖者。
（8）室上性或室性心动过速用其他方法不能终止，需抗心动过速起搏终止者。
12.安装永久人工心脏起搏器的适应证与非适应证
（1）绝对适应证：永久起搏器适用于慢性持续性或复发性心动过缓，常见于以下情况：
①三度或二度房室传导阻滞伴晕厥或头晕、气短、乏力等症状；
②严重的窦性心动过缓（通常在50 次／min 以下），窦性停搏，窦房阻滞伴晕厥或头晕、气短、乏力等症状。
③慢快综合征之快速心律失常发作频繁，症状明显，需长期药物控制，而用药后加重心动过缓引起严重症状者。
④交替性左右束支阻滞或3 分支阻滞伴晕厥，有证据（心电图、动态心电图）表明晕厥与心动过缓（多为房室传导阻滞）有关。
（2）相对适应证
①三度房室传导阻滞心室率低于50 次／min 而无症状。
②窦性心动过缓心率持续低于50 次／min 或有窦性停搏3s 以上而无明显症状；
③心房纤颤心室率正常，白天有3s 以上R-R 间期而无明显症状。
④交替性左右束支阻滞或持续3 分支阻滞心室率低于50 次／min。
（3）新适应证；近年来，起搏器适应证有较大扩展，在以往非起搏适应证的一些 疾病中取得一定疗效，但仍在观察研究阶段，此处列出供参考：有症状的P-R 间期特别长的一度房室传导阻滞；梗阻型及非梗阻型肥厚性心肌病；扩张性心肌病；体位性低血；严重的神经心源性晕厥。
（4）非适应证
①心动过缓系电解质紊乱，急性心肌缺血或药物过量所致，经处理可恢复者。
②房性期前收缩未下传引起心室率缓慢而窦房结与房室结功能正常者。(https://www.daowen.com)
13.置入型自动复律除颤器及其适应证 置入型自动复律除颤器（AICD）是通过手术方法，将除颤器置入体内，用以转复快速性室性心律失常，防止患者猝死的技术。自1980年应用此技术至今，大大降低了恶性心律失常所致猝死的发生率。
AICD 结构类似于普通起搏器，由脉冲发生器和电极导管组成，当电极导管感知心律失常后，脉冲发生器的电容便很快充电，当充电达到一定电压（如720V）时便自动发放电击信号，使心律失常转复。新型AICD 已兼有起搏功能。适应证包括：
（1）既往曾有心脏骤停或持续性室性心动过速需要心肺复苏或体外除颤治疗，无药物中毒，电解质紊乱或心肌梗死并存。
（2）对原来使用的抗心律失常药物不能耐受或无效，但有猝死危险的室性快速心律失常者。
其中最重要的适应证是心性猝死而复苏存活者。
14.安装起搏器后心脏听诊音的变化 安装起搏器者，因受起搏器和疾病原因的影响，可出现心音改变。
第1 心音改变：房室传导功能正常者，安放按需型心室起搏器后，如自身心率超过起搏心率，则第1 心音强度不变，否则可出现第1 心音强弱不等。三度房室传导阻滞者，安放固有频率的心室起搏器后，因心房、心室收缩不同步，所以可出现第一心音强弱不等。
第2 心音变化：因起搏导管一般均放在右心室，故多有第2 心音逆分裂。
①起搏音：安装心脏起搏器者，常于心尖部内侧和胸骨左缘第4～5 肋间听到高音调，带有爆裂样性质的收缩期前附加音，它不是起搏故障。
②收缩期杂音：部分患者安装起搏器后，可能因为导管经过三尖瓣口导致三尖瓣关闭不全，故于胸骨左缘第4～5 肋间和心尖部出现收缩期杂音。
个别病人因心肌穿孔，可出现心包摩擦音，此时常伴有起搏失效，需重新安装。
15.安装人工心脏起搏器后常见并发症
（1）心律失常：心律失常是人工心脏起搏极为常见的并发症之一，既可发生于安置起搏器过程中，也可发生于安置起搏器后，前者主要与电极进入心腔的机械刺激有关，后者则与电极移位、导管张力过大、心肌损伤、心内膜感染、起搏器特性或故障等因素有关。常见的有如下几种：
①室性快速性心律失常：如室性期前收缩、室性心动过速、室颤等。
②竞争心律：指心室自身节律与起搏器相互竞争，多发生于间歇发作的完全性房室传导阻滞而使用固定频率起搏者。同步起搏器因不良或感知消失也可引起竞争心律。
③干扰：当患者起搏器受外界电磁场干扰时，心房或心室触发型起搏器可误被外界信号触发而加速心脏频率，引起心动过速，故应避免接触电剃刀、电视机、大功率电机、雷达、高压电场等。新型抑制型起搏器无此并发症。
（2）心脏穿孔：心脏穿孔是人工心脏起搏的严重并发症之一，多发生于术后4～5d，并与电极过小（2mm）、过硬、操作鲁莽、电极导线张力过高紧顶心肌等有关。穿孔容易发生于老年妇女（老年妇女穿孔综合征）。心脏穿孔时，除起搏失效外，膈神经、肋间肌及腹肌受刺激可引起呃逆、肌肉抽搐等，局部可出现心包摩擦音。心包出血少见。穿孔时心电图表现为：①无QRS 起搏图形；②起搏图形改变：左束支阻滞变为右束支阻滞，电轴左偏变为右偏。心脏穿孔多无严重后果，在X 线与心电图监护下，可轻轻撤出电极，重新定位或更换电极。
（3）电极移位：发生率为2%～8%，多发生于术后1 周内，尤其24h 内。可能与：①右室腔过大；②电极张力过大而扭曲；③电极未与肌小梁嵌紧；④突然牵拉活动或体位变动；⑤更换起搏器不慎等有关。移位后主要表现为起搏失效，应争取早期复位。
（4）阈值增高：新安置电极阈值应＜3mA（1.5V），1～2 周后可升高2～3 倍或更高，此后逐渐下降1 个月后稳定（约为初阈值的2 倍），此即生理性阈值升高。若在此期后阈值仍很高，则属异常阈值升高，主要与心肌炎症水肿、电极周围纤维或电极轻微移位有关，早期可口服强的松治疗，后期应调整或更换电极。
（5）膈肌收缩：多与电极张力、电极靠近膈面、心脏穿孔或局部炎症刺激膈神经有关。
（6）感染：为起搏器置入的严重并发症，一般囊袋局部红、肿、热、痛，严重时可有败血症，需取出起搏器系统，全身使用抗生素，局部清创。
（7）脉冲发生器故障：脉冲发生器外壳密封不严，液体渗漏或元件质量问题可使脉冲发生器线路损坏，电源提前耗竭，出现脉冲发放不规则，感知功能障碍。确认为脉冲发生器故障者应予以更换。
（8）起搏器综合征：主要见于VVI 起搏者，在起搏器置入后，患者出现起搏前没的心悸、气短、眩晕、头颈部跳动发胀、胸痛、面红、冷汗等症状，称“起搏器综合征”。发生起搏器综合征应将VVI 起搏方式更改为AAI 或DDD 等生理起搏方式。
16.心脏电复律和电除颤的定义、原理与分类
（1）定义：在快速性心律失常发作时，将一定强度的电流作用于心脏，使全部或绝大多数心肌纤维在瞬间同时去极化，造成心脏短暂停搏，然后窦房结或其他自律性较高的起搏点重新发放激动，恢复心脏节律的方法叫心脏电复律，其中对心室颤动者因采用非同步电击的方法消除其颤动，恢复窦律，故特称之为电除颤。电复律或电除颤是一种安全、有效、快速控制快速性心律失常的措施，自60年代应用于临床以来，挽救了许多患者的生命。
（2）原理：通过心电图上的R 波触发放电和随机的非同类放电将一定强度的电流经放置在病人胸壁或直接放置心脏的电极板，使75%以上或全部心肌纤维瞬间除极，从而迅速终止异位心律，恢复窦性心律。
目前在临床应用的电复律或电除颤种类很多，主要包括下列几类：
（3）分类
①交流和直流电除颤：20 世纪60年代早期常用交流电除颤，但由于其放电时间长，心肌损伤重且容易引起其他严重心律失常，故目前在临床已停止使用。直流电除颤放电时间短，心肌损伤轻且可同步放电，目前已在临床广泛应用。
②体外与体内电复律与电除颤：体内电复律和电除颤是指将电极板直接置于心脏表面的复律或除颤方法，一般用于心脏手术或急症开胸手术者。胸内电除颤时采用两个瓢型电极板，一个置于右室面，另一个置于心尖部，电击能量一般为20～30Ws，很少超过70Ws。
③同步电复律与非同步电除颤：同步电复律是指利用心电图R 波触发放电的复律方法，目的是使电击时电流落在心室肌的绝对不应期，以避开心室易损期。同步电复律主要用于消除心室颤动以外的快速心律失常。非同步电除颤即在心动周期的任何时相放电，无须避开心室易损期。临床上主要用于心室颤动的转复，有时快速室性心动过速或预激综合征并发快速心房颤动均有宽大QRS 波群，一时难以区分是否心室颤动时，也可用低电能非同步电除颤，以免延误病情。
④经食管低能电复律：经食管低能电复律即利用经食管心房调搏（TEAP）技术，终止室上性心动过速、心房扑动或心房颤动等室上性快速心律失常发作的方法，它是一种无创、安全、简便易行的电复律方法。
⑤经导管心内电复律：经导管心内电复律是指能通过经静脉插入心腔内的电极导管释放低能量电流，转复快速性心律失常的方法。复律用的导管常用四极导管，可兼作起搏、程序刺激、电复律和电除颤之用。经导管心内电复律所需电能通常较小，除转复慢性房颤外，一般需2.5～40Ws 即可，且可反复施行，另外还有一最大优点即在复律或除颤过程中一旦发生严重心动过缓或心脏停搏，也可以马上通过该导管进行临时起搏。
⑥置入式自动复律一除颤器（AICD）：AICD 是一种既能感知和识别心动过速，又能复律和除颤的自动性可植入性抗心动过速起搏器。临床主要用于由于恶性室性心律失常而致死的心脏骤停事件中生还者或反复发生快速室性心律失常者。
17.电复律和电除颤的适应证及其能量选择
（1）心室颤动和心室扑动：使用直流电非同步电击除颤。首次能量200～300J（焦耳），无效可增至300～400J。
（2）血流动力学不稳定或药物治疗无效的快速心律失常
①室性心动过速：血流动力学不稳定或药物治疗无效者如同时伴有急性心肌梗死、急性肺水肿、休克、阿—斯综合征等，应及早进行同步直流电复律。首次能量100J。如电击未能终止室性心动过速，可逐渐增加能量至400J。已恶化为室颤者，能量选择同室颤非同步电击除颤。
②室上性心动过速：同步直流电复律能量；可用50～100J，无效者可渐增至200J。
③心房扑动：同步直流电复律能量为50～100J，如不恢复窦性心律而转变为房颤，能量同房颤电复律。
④心房颤动。
（3）房颤药物未能转复时，可用电转复。
①风湿病心房颤动发生时间在半年内，无风湿活动及感染者，且左房内径＜45mm。
②甲状腺功能亢进症引起的房颤，甲亢症状已控制，但心房颤动仍存在者。
③心脏瓣膜病术后或缩窄性心包炎心包剥离术后4～6 周，二尖瓣球囊扩张术后2 周仍有房颤者。
④若有栓塞史者应在抗凝治疗2 周后进行复律。
⑤预激综合征并快速房颤首选电转复。
⑥原因不明的房颤（非特异性或单纯性房颤）。
能量选择同步直流电复律能量为150～300J。少数患者需300J。
（4）洋地黄治疗期间的心脏电复律：无洋地黄中毒临床证据时，仅需在心脏电复律当日停用洋地黄；如怀疑或确诊洋地黄中毒，最好在停用洋地黄数日后进行电复律。如果病情危急，不能延迟电复律，可先静脉注射利多卡因50～100mg 后行电复律，但应从低电能开始逐步达有效能量。
18.电复律和电除颤的方法
（1）进行心脏电复律和除颤时，应具备完整的心肺脑复苏设施。给患者开放静脉便于给药。无意识障碍者复律前可缓慢静脉注射地西泮10～30mg，或给予静脉麻醉剂，使患者安静和丧失记忆。
（2）电极板匀涂导电糊，将两个电极板分别放在心尖部和胸骨右缘第2～3 肋间，或分别放在心尖部和左肩胛后，两个电极板间距至少10cm，与皮肤紧密接触。放电前应检查所有工作人员是否已避免和患者身体接触。
（3）根据适应证选择同步或非同步功能键，认可电复律能量。选择同步电复律时，应仔细观察位于R 波上同步电信号，此外还应排除各种干扰信号，以免误触发。复律成功后注意观察血压、心率、心律及呼吸，直至患者清醒。清醒后注意有无栓塞现象。
上述过程主要是针对择期转复者而言，而对紧急复律或除颤者，时间就是生命，应迅速打开除颤器电源，并进行充电和电击。
19.电复律与电除颤的禁忌证
（1）房颤持续2～3年以上，其复律成功率低，如转复则所需能量高，并发症也较多。
（2）房颤伴高度或完全性房室传导阻滞，或频发室性期前收缩者。
（3）近3 个月有栓塞史。
（4）洋地黄中毒和（或）低钾血症引起的心律失常（室颤除外）。
（5）病态窦房结综合征。
（6）严重二尖瓣狭窄伴巨大左房。
（7）孤立性房颤伴缓慢心室率。
（8）心衰未纠正或有风湿活动。
（9）年龄＞60 岁而心率不快的房颤。
（10）严重电解质紊乱和酸碱失衡，且尚未纠正者。
20.电复律与电除颤的并发症及其处理 电复律与电除颤如操作不当或病例选择不合适，可发生一些并发症，常见的有下列几种：
（1）心律失常：心律失常是电复律和电除颤最常见的并发症，多与电能选择不当或转复前应用洋地黄等药物有关。
①缓慢性心律失常：最常见的是窦性心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞。多与直流电刺激副交感神经、转复前应用抗心律失常药、潜在的窦房结功能障碍或房室传导障碍等有关。急症处理可静注阿托品或肾上腺素，个别需要起搏治疗。因此，对疑有窦房结或房室结功能障碍者，电转复前宜放置食管或静脉电极，一旦发生严重过缓性心律失常，则可迅速起搏心脏。
②过速性心律失常：包括各种期前收缩、心动过速或扑动、颤动等。发生原因可能与电能选择不当或应用洋地黄有关。处理可根据心律失常性质和对血流动力学影响程度分别采取药物治疗或再次同步电复律或非同步电除颤治疗。
（2）急性肺水肿：发生机制尚不明确，可能与下列因素有关：①电击造成的心肌损害；②潜在心功能不全；③个别与肺栓塞有关。发生肺水肿者应立即给予相应处理。
（3）低血压：多见于高电能电击后。因多为暂时性低血压状态，如全身状况良好，可不必急于处理，严重低血压者可适当静点升压药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等。
（4）栓塞：重在预防，一旦发生应积极采取溶栓、抗凝等措施。
（5）心肌梗死：发生率很低，主要与心肌电烧伤有关，个别与栓子栓塞冠状动脉有关。
（6）其他：如皮肤烧伤等，通常与连续电复律或高电能有关，尤其当电极板与皮肤接触不良时更易发生。一旦发生可按烧伤涂油膏处理。麻醉意外更为少见。
21.射频消融术的特点及适应证
（1）特点：射频是诸多电流形成中的一种高频交流电能，其频率为150kHz～1.5MHz，依照输出方式、波型、输出功率的不同，所产生的物理效应有三种，即电切割、电灼及电脱水凝固作用。利用射频电流的此三种物理效应治疗心律失常，即为射频消融术，其中电脱水、凝固作用最适合于导管消融治疗心律失常，可避免火花放电及高电压所致的气压对心脏组织的损伤，脱水作用的条件是电极与组织需非常紧密地接触，电流便可直接抵达湿润而电阻低的心肌组织，通过交流电的热效应使局部组织细胞的团体或分趋于收缩，以至凝固坏死，而不累及周围正常组织，分界良好，消融术所用射频多为350～750kHz 的正弦波，其射频电能较低，不会导致气压低，此外高频范围的射频，可不刺激神经肌肉纤维，故避免了肌肉震颤及强直，另外电消融术中不需要全身麻醉。
（2）适应证
①房室折返性和房室结折返性心动过速：RFCA 是治疗这两种心律失常的首选手段，疗效好且安全，且主要用于以下情况：
a.WPW 综合征并发心房颤动者，如出现旁道前传心室率极快，有猝死危险时，必须行RFCA 术。
b.发作频繁，症状明显，药物治疗无疗效或不能耐受药物副作用者。
c.不愿长期用药控制发作者。
②特发性室性心动过速。
③房性心动过速。
④Ⅰ型心房扑动。
22.心律失常外科手术治疗指征
目前，临床上可以采用外科手术治疗的心律失常主要有折返引起的室上性心动过速，心房纤颤及室性心动过速，在室上性心动过速中主要是预激综合征采用外科治疗，因为预激综合征患者存在异常的传导纤维，如肯特束，它起源于心房，经房室环进入心室壁。一般情况下，心房的冲动通过正常的传导途径到达心室。若传导系统的兴奋性发生改变，则心房的冲动沿肯特束下传到心室或由心室的兴奋冲动沿肯特束逆传到心房，和房室结之间形成一个折返环，从而引起室上性心动过速，因此通过外科手术方式，阻断旁道即可达到治疗目的。
23.预激综合征的手术适应证
（1）年轻患者症状明显者。
（2）长期服药出现并发症者。
（3）发作室上性心动过速时，有晕厥症状者。
（4）并发心房颤动或心房扑动，易诱发室颤者。
（5）同时并发其他心脏疾患需施行心内直视手术者。
（6）内科消融治疗失败者。
24.心房纤颤和室性心动过速的手术治疗适应证
心房纤颤进行外科治疗，仅限于并发风湿性心脏瓣膜病及少数先天性心脏病患者，且心功能较好者。
室性心动过速进行外科治疗，目前多数选择有室壁瘤并发心律失常而心功能较好的患者，若原因不明的室性心律失常，不并发其他需要手术的患者选择手术要慎重。否则失败机会多，远期复发率高。