五、预激综合征
1.预激综合征的心电图特征 预激综合征（又称WPW 综合征）是因在心脏正常房室传导系统之外存在附加传导束（旁道）而引起的心脏传导异常与心动过速。按照经典的预激综合征的概念，应该包括窦性心律时心电图有预激波，临床上有房室折返性心动过速（AVRT）发作。但实际上，由于旁道所连接的部位不同，正传与逆传的传导特性不同，因而临床上除有经典的预激综合征的表现外，尚有各种不同类型。
（1）典型的预激综合征：①P-R 间期缩短，多在0.12s 以内；②QRS 起始部迟钝或有切迹，形成“△”波；③QRS 波群时限相对增宽，可达0.12s 以上；④出现ST-T 继发性改变。
（2）典型预激综合征的分型：按照预激部位不同，可分为A 型、B 型和C 型。A 型，预激部位发生于心室后基底部，心前区导联Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V3、V5 导联的QRS 波主波均向上，起始部均见“△”波，以V3 最明显，起始至R 顶峰时限达0.09s；B 型，预激部位发生于右室前壁或侧壁，表现在胸导联中V1、V2，QRS 波主波方向向下，V5、V6QRS 波主波方向向上，V1呈QS 型，V5 呈R 型，QRS 起始部均有“△”波，T 波与预激波背向，表现在肢导联中Ⅱ、Ⅲ、aVF 中QRS 均呈Qr 型，QRS 起始部有切迹，QRS 时限达0.12s；C 型，预激部位在左心室后侧壁，V1、V2QRS 波主波向上，V5、VsQRS 波主波向下，Ⅰ、V5 导联中有明显粗钝而增宽的Q 波，aVL 呈QS 型，起始部有“△”波，此外，其余各导联中QRS 起始均有明显的“△”波P-R 间期缩短至0.08s，QRS 波增宽达0.13s，有继发ST-T 改变。
（3）变异型预激综合征：①短P-R 综合征，仅P-R＜0.12s，QRS 波时间、形态正常；②M-ahaim 型，P-R 间期正常或延长，QRS 波宽大畸形，有预激波。
2.预激综合征的诊断及临床意义
（1）诊断
①首先明确预激综合征的概念，它是心脏传导系统内存在异常传导途径所致。异常传导途径常见的有：Rent 束，存在心房、心室之间；James 束，起自后结间束，经过房室结终止于希氏束；Mahaim 纤维，起自希氏束、束支，终止于室间隔。
②其次明确预激综合征的病因、临床表现、特征。它多无器质性心脏病，也可见于特发性肥厚性主动脉瓣狭窄，二尖瓣下移畸形，二尖瓣脱垂等，偶见于心肌炎、心肌梗死时。预激综合征本身无特殊临床表现，可出现第一心音亢进或第二心音分裂，并发快速型心律失常，如室上性心动过速、心房颤动和扑动时可出现心悸、胸闷、气短等，若并发室颤时可出现猝死。
③根据以上所述，依靠心电图特点，预激综合征可以诊断。
（2）临床意义
①预激综合征可引起反复发作的阵发性室上速、心房扑动或心房颤动。个别的可诱发室颤而发生猝死。(https://www.daowen.com)
②在快速室上性心律失常中认识有无预激，对指导治疗很有意义。如顺传型房室折返性心动过速的终止可以用维拉帕米、毛花苷C 等药物，但逆传型则忌用该药。预激并发房颤时禁用洋地黄类药物，以免加速旁路传导诱发心室颤动等。
③在心电图上识别预激综合征可以避免误诊其他心脏病。这些类似于预激的心电图有：舒张末期室性期前收缩、房室分离、梗阻性心肌病等。另外，预激综合征的心电图也容易误诊为心肌梗死、心室肥厚、束支阻滞、心肌病等。
3.预激综合征的治疗和预后 预激综合征的治疗包括阻断旁道的根治和对心动过速的对症治疗，导管射频消融术是根治预激综合征的首选方法，其成功率＞95%，复发率＜5%，严重并发症＜1%。
AVRT 的治疗即一般室上速的治疗。终止其发作，可根据病人情况刺激迷走神经，静注抗心律失常药物、食管调搏、心脏程序刺激或直流电转复等方法。
由于预激综合征患者一般都无心脏结构异常，虽然反复发作室上速，除非发生其他意外，一般预后良好，发作间歇如正常人。但若伴有器质性心脏病，则反复发作的室上速，将对患者产生严重威胁。导管射频消融术的应用，改变了预激综合征患者的预后，使之得以根治，而且治疗后与正常人无区别，深受患者欢迎。
4.预激综合征并发心房颤动时治疗注意事项
（1）预激患者房颤的发生率明显高于健康人及其他心脏病人群，可达10%～54%，一般报道在30%左右。其可能的发生机制为：①预激引起的快速房室折返性心动过速导致心房肌缺血及心房电不稳定；②室性期前收缩经旁路逆传心房恰遇心房易损期；③旁路前向传导不应期短者易发生房颤。但旁路位置与房颤发病率无关。
（2）预激并发房颤的症状取决于心房激动下传心室的途径和心室率。若激动由房室结下传，心室率一般在160～250 次／min；若激动由旁路下传，心室率可达300 次／min，其血流动力学改变类似于室性心动过速，故症状也明显较前者重，可以出现血压下降、晕厥，甚至因诱发室颤而猝死。
（3）预激并发房颤的治疗根据不同心率和血压状态，可以采取不同措施，如果患者心室率极快（300～400 次／min），并有血流动力学改变（低血压），应立即直流电转复。若心室率中等度增快且血压稳定可静脉注射普鲁卡因胺，它既有转律作用，又有减慢室率作用。也可静脉注射普罗帕酮，但利多卡因无效，甚至有时有增加心室率的危险。
（4）预激综合征并发房颤时忌用毛花苷C 和维拉帕米。毛花苷C 可使某些患者旁路不应期缩短，心室率突然增快。维拉帕米虽然对旁路不应期的直接作用较小，但可通过以下两方面使心室率增快和血流动力学恶化：①抑制房室结传导，而促进旁路下传；②降低血压，反射性兴奋交感神经，使旁路不应期缩短。