第一节 概 述
1.冠心病的定义
冠状动脉性心脏病简称冠心病（coronary heart disease，CHD），指由于冠状动脉循环功能的或器质性的改变引起冠状动脉血流和心肌需求之间的不平衡而导致的心肌缺血性损害的一种心脏病，与缺血性心脏病是同义词，绝大部分系冠状动脉粥样硬化性病变致使管腔狭窄，小部分系冠状动脉痉挛所致，冠状动脉痉挛可发生在冠状动脉粥样硬化基础上，亦可发生在正常冠状动脉。
2.冠状动脉与冠状循环解剖生理
心脏搏血做功需要有血液供给氧气和营养物质，这些血液是来自主动脉窦，起于主动脉窦运送血供给心肌血液的动脉即称冠状动脉。左、右各一，左冠状动脉行于房室间的冠状沟内，行程0.1～2.8cm 后分2 支，即前降支和左旋支。前降支沿前纵沟（室间沟）下行，沿途发出许多分支，供血液给左心缘、心尖部、室间隔前2／3～3／4 区域、右心室近前纵沟区、肺动脉漏斗部及肺动脉、主动脉起始部。左旋支行走于左冠状沟内，分布于左心缘与房室交界区之间的左心室膈面，少数伸到房室交界区，甚至达到心室膈面。右冠状动脉起于右主动脉窦后行于右侧冠状沟内，延续为后降支，沿途发出分支分布于右室前壁、右心缘、肺动脉漏斗部、右室后壁及左室后壁的一部分或全部，室间隔的后1／5～1／4 及房室结区。血液经心肌毛细血管后汇成冠状静脉，与同名动脉伴行，最后汇入冠状窦入右心房或直接入右心房。血液经冠状动脉、心毛细血管、冠状静脉返回心腔营养心肌的循环叫作冠状循环。
3.冠状动脉粥样硬化的发生与发展
（1）起初为动脉内膜损伤，可因高血压作用或病毒感染诱导癌基因突变或激活，通过调控蛋白而影响内皮细胞；或高胆固醇血症，由于LDL（低密度脂蛋白）受氧自由基的氧化而增强细胞毒性，穿入内皮下间隙，并使单核细胞进入皮下间隙活化为巨噬细胞，吞噬脂质渐形成泡沫细胞，进而使单核细胞进一步黏附，平滑肌细胞（SMC）由中膜移至内膜下，由收缩型转变成合成型并增殖。
（2）形成脂点、脂纹的粥样斑块。由于内膜下泡沫细胞集聚并有平滑肌细胞进一步吞噬LDL 及β—LDL 而形成局灶点片状黄白色隆起，即脂点或脂纹；随着单核细胞和平滑肌细胞增生及吞噬脂质增多，细胞崩解，脂质在细胞间集聚而成脂质池，SMC 合成胶原、弹力蛋白及蛋白多糖增多，使脂质池、脂点、脂纹逐渐扩大、融合成片并向管腔突起成斑块。周围纤维组织逐渐增多并在斑块表面形成纤维帽，内膜中脂池亦渐扩大，甚者突出斑块表面，形成黄色粥样斑块，故叫冠状动脉粥样硬化。
（3）由于脂质池聚集的脂质逐渐增加，导致坏死，崩解。这些坏死组织刺激斑块周围结缔组织使之产生增生与炎症，粥样斑块的纤维帽增厚，粥样斑块内侵，突破内弹力膜至中膜，随着结缔组织增生，粥样物质吸收而形成纤维斑块。
（4）斑块复合病变、粥样斑块中心坏死破溃脱落而成溃疡，周围结缔组织增生，溃疡在纤维斑块表面出血或血小板黏附形成血栓，溃疡底部亦可出血形成血肿，这些均可使管腔进一步狭窄、栓塞或闭塞，形成心肌缺血或梗死。
4.冠心病的危险因素
冠心病是一种在一定遗传易感性背景下，由多种环境暴露因素所致的疾患。文献中报告的与冠心病发生相关的危险因素多达200 余种，但国内外前瞻性研究和病例对照研究结果均表明，高血脂、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等为冠心病的主要危险因素。此外，遗传因素、精神心理因素、饮食结构，胰岛素抗性等也有较密切联系。
5.冠心病的临床类型与特点(https://www.daowen.com)
1980年第1 届全国内科学术会议建议采用世界卫生组织所通过的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，其分类如下：
（1）原发性心脏骤停：是指由于心电不稳定所引起的原发性心脏骤停而没有其他诊断依据可寻查。如果未作复苏或复苏失败，原发性心脏骤停可致猝死。以往的缺血性心脏病的证据可有可无，若发生猝死时无目睹者，则诊断是臆测性的。
（2）心绞痛
①劳力性心绞痛：特征是由运动或其他增加心肌需氧量所诱发的短暂胸痛发作，休息时或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。本型又可分为初发劳力性心绞痛（病程＜1 个月）、稳定劳力性心绞痛（病程＞1 个月）及恶化劳力性心绞痛（同等劳动强度所诱发的胸痛发作次数多，严重程度及持续时间突然加重）。
②自发性心绞痛：特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系，与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不宜为硝酸甘油所缓解，未见酶学变化。心电图常出现暂时性ST 段压低或T 波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳力型心绞痛并发存在。自发性心绞痛患者的发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现。有时，患者可有持续时间较长的胸痛发作，类似心肌梗死，但没有心电图和酶的特征性变化。某些自发性心绞痛患者在发作时出现暂时性的ST 段抬高，常称为变异性心绞痛。但在心肌梗死早期记录到这一心电图图形时，不能应用这一名称。
（3）心肌梗死
①其临床诊断常根据病史、心电图和血清酶的变化而定。
②典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时病史不典型，疼痛可以轻微或没有，或主要为其他症状。
③急性期患者有典型心电图和血清心肌酶浓度的序列改变。根据心电图表现，可将心肌梗死分为透壁性Q 波心肌梗死和内膜下、非透壁性、非Q 波心肌梗死。透壁性心肌梗死表现为异常，持久的病理性Q 波，以及ST 段抬高及T 波的变化。非透壁性心肌梗死表现为无病理性Q波但有ST 段抬高或压低和T 波的倒置。
④陈旧性心肌梗死常根据肯定的心电图改变，没有心肌梗死的酶变化而做出诊断。如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型的心电图改变或根据以往肯定的血清酶改变而诊断。
（4）心力衰竭：缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是心肌梗死或早期心肌梗死的并发症，亦可由心绞痛发作或心律失常所诱发。在以往没有缺血性心脏病临床症状或心电图证据的心力衰竭患者（排除其他原因）缺血性心脏病的诊断乃属推测性。
（5）心律失常：心律失常可以是缺血性心脏病的唯一症状。在这种情况下，除非冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞，否则缺血性心脏病的诊断也是推测性的。