心绞痛的辅助检查
当临床上不能肯定心绞痛，或已肯定心绞痛但须了解病情及确定进一步治疗措施时，可做以下检查以助确诊与提供介入治疗依据：①静息心电图。②动态心电图。③运动心电图：常用的方法有活动平板试验。④超声心动图检查。⑤运动放射性核素心肌灌注显像。⑥冠状动脉造影。
1.典型心绞痛静息心电图的特点
（1）不发作时休息心电图正常者占50%～83%，异常Q 波可伴或不伴ST-T 改变。提示既往有过心肌梗死。
（2）发作时心电图可见ST 段水平或下斜形下降，ST 段抬高提示变异型心绞痛或急性心肌梗死早期。如为变异型心绞痛发作过后心电图恢复正常或有短时间T 波倒置。部分心绞痛发作时仅表现T 波倒置或原有T 波倒置者发作时变直立（伪改善）。
（3）少数心绞痛发作时心电图完全正常。故不能以胸痛发作时心电图正常而排除心绞痛的诊断。
2.动态心电图对冠心病心绞痛的诊断价值 动态心电图可观察日常活动中心肌缺血发作的频率、持续时间。评价心电图ST 段改变对诊断冠心病心绞痛很有帮助。Holter 记录中如ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mV，连续压低持续时间≥1min，在冠心病患者可预示心肌缺血发生，在评定ST 段改变时应注意除外继发性ST 段改变，如患者已有ST 段压低，则应在原有基础上进一步下移达0.1mV，且持续1min 以上，如两次ST 段压低间隔≥1min 则为两次缺血发作（1×1×1 标准）。按此标准动态心电图反映心肌缺血的敏感性为60%～80%，特异性可达70%以上。Holter 监测中24 小时ST 压低幅度与持续时间乘积的总和称为心肌缺血总负荷，可定量反映心肌缺血的严重性。因为影响心电图ST 段的较多，故不能单凭ST 段移位诊断冠心病心肌缺血，这仅能提醒临床医生结合冠心病其他检查，以判定其临床意义，不可仅凭ST 段改变诊断无症状心肌缺血。但在已确定的冠心病人，典型的ST 段改变可作为心肌缺血发作的证据。
3.活动平板运动试验对冠心病的诊断价值 运动试验诊断冠心病存在假阳性和假阴性问题。
（1）假阳性问题：因年龄性别而不同，中年以上男性与老年女性其特异性约90%，青年与中年女性仅为60%左右，下列情况可出现假阳性：
①药物影响：如洋地黄、雌激素等。
②低血钾。
③自主神经功能紊乱。
④原有心电图异常如左室肥厚、束支传导阻滞。
（2）假阴性问题。可能由于：
①冠状动脉病变较轻。
②运动量不够大，提前终止运动。
③某些药物掩盖ST 段下降，如β受体阻滞药，硝酸脂类药物。
由此可见，心电图运动试验阴性不能否定冠心病的诊断，阳性不能和冠心病等同，所以运动心电图试验是冠心病中有价值的一种辅助诊断方法，结合患者年龄、性别、有无胸痛及危险因素可以做出可能是或可能不是冠心病的诊断。
4.超声心动图检查对冠心病的诊断价值
（1）冠状动脉的检查：用二维超声心动图可查出58%～99%人的左主冠状动脉；右前降支的检出率为74%，亦可查出左回旋支、右冠状动脉的管壁硬化情况及管腔狭窄程度。如用食管超声心动图则更清楚，更精确，并可用于手术监测。血管内超声检查还可测量管腔、管壁情况，分辨出狭窄属偏心性还是向心性，有无夹层、破裂及裂隙，较冠状动脉造影有更强的优越性。
（2）缺血心肌病变的超声检查：常规M 型与二维超声可显示心脏结构的形态和运动，从而显示心肌缺血的部位、范围和程度，分辨是缺血还是梗死；如采用运动或药物超声心动负荷试验则可提高隐性冠心病的检出率。较运动心电图的敏感性更高，部位范围和程度更准确并可显示心肌梗死并发的室壁瘤，间隔破裂、乳头肌出现的断裂及心室血栓形成。如用三维超声心动图则能显示病变的空间形态，病变范围并测量其大小；四维可显示活动时间的形态改变；心肌造影超声心动图可显示心内膜下心肌缺血，侧支循环功能及急性心肌梗死再灌注的治疗效果；多普勒组织成像可显示心肌的血流灌注并观察心肌梗死后心肌恢复情况等。
（3）心功能检查：用M 型及二维超声心动图可以测出右室容积及射血分数及心室局部功能。多普勒超声尚可评价左室的收缩及舒张功能等。
5.核素心肌灌注显像的适应证及判断结果
（1）适应证(https://www.daowen.com)
①诊断冠心病的无创性检查方法之一，其敏感性与特异性均达95%以上，并且尚能推测某支冠状动脉病变。
②诊断心肌梗死，心电图异常Q 波须除外冠心病心肌梗死者本试验可确定心肌梗死及其梗死部位与范围。
③明确心肌梗死后有无缺血心肌存在，以此指导进一步治疗方案的测定。
④协助诊断左室室壁瘤。
⑤评定冠心病者各种治疗的疗效。
（2）结果判断
①正常图像：左心室显像清晰，形态完整呈U 形，放射性分布均匀。
②心肌缺血图像：即刻心肌显像示某心肌节段区域放射性减淡或缺损，延迟心肌显像示上述放射性减淡或缺损区消失，恢复正常放射性分布（称再分布现象或填充），有再分布现象表示该区域心肌缺血，借此可诊断冠心病，根据缺血的室壁节段部位可推测某支冠状动脉狭窄。
③心肌梗死图像：即刻与延迟心肌显像均有某节段区域心肌放射缺损，无再分布现象，即呈不可逆的缺损图像。
④心肌梗死伴周围缺血图像：延迟心肌显像可见缺损区的范围较即刻显像有不同程度的缩小，即有部分再分布现象。此结果说明心肌梗死外尚有存活心肌，是介入性治疗适应证，应加强心肌梗死的二级预防措施。
6.冠状动脉造影
冠状动脉造影就是从肱动脉或股动脉有选择性地向左和右冠状动脉开口逆行插入导管，注射造影剂，或通过主动脉瓣进入左心室注射造影剂，从而显示冠状动脉走行和病变及左心室腔形态和大小、室壁情况的一种心血管造影方法。冠状动脉造影是临床判断冠状动脉病变并确定其部位和程度、侧支循环建立情况的“金”标准。同时进行的左心室造影对显示左心室室壁运动功能，诊断心肌梗死并发的室壁瘤及机械性并发症等也可提供准确资料，并为手术适应证的选择及手术方案的制定提供了依据。
但冠状动脉造影也不是万能的，少数心肌梗死患者冠状动脉造影可以完全正常或仅有轻度狭窄，直径低于0.6mm 的小冠状动脉，造影不能显示；冠状动脉造影与病理所见有时不完全一致；冠脉造影狭窄程度与病理变化有时并不完全相关；观察者之间及同一观察者不同次观察间对狭窄病变程度的判断也存在一定差异，因此对冠心病诊断应从多方面综合判断。
7.冠状动脉造影的适应证
（1）对确诊冠心病者了解其冠脉病变范围及程度，指导临床治疗。
（2）对拟诊冠心病明确冠脉有无病变以确诊。
（3）不典型胸痛，不明原因心脏扩大，心律失常，心力衰竭者行冠状动脉造影以除外冠心病。
（4）45 岁以上待行心外科手术的患者术前明确冠状动脉有无病变。
（5）冠状动脉介入性治疗或外科搭桥术后复查。
8.冠状动脉造影结果分析 血管狭窄程度一般可目测病变处血管直径减少的速度来表示，直径减少1／4 为25%狭窄，直径减少一半为50%狭窄，直径减少3／4 为75%狭窄，以紧邻病变两端的正常血管为标准进行判断。病变处管径很小，造影剂量细线状可判断为90%狭窄，造影剂量若有若无的一条细线状为95%狭窄，病变处造影剂中断但远端血管充盈不受影响为99%狭窄，病变远端造影剂充盈明显缓慢为次全闭塞，远端无前向血流充盈为完全闭塞。狭窄≥50%为有意义的病变。左主干、三条心外膜下冠脉及其大分支中任一处有≥50%狭窄可诊断冠心病。冠脉外观僵硬、心脏收缩时冠脉折断感、冠状动脉迂曲延长呈松散的弹簧圈样、冠状动脉可见病变但狭窄程度不到50%时可诊断为冠状动脉硬化。
（1）侧支循环的分级：供血血管分支密集向受血血管分布区域延伸但受血血管主干未显影为Ⅰ级，受血血管主干显影但其造影剂密度低于供血血管Ⅱ级，受血血管主干显影密度与供血血管一致为Ⅲ级。
（2）冠脉优势类型的认定：后降支和左室后侧支均由右冠状动脉（或左回旋支）发出为右（或左）冠优势型，由右冠状动脉和回旋支分别发出为均衡型。