七、心绞痛的治疗
（一）稳定型心绞痛的治疗
1.一般治疗
②控制冠心病危险因素，如戒烟、降血压、降血脂、减轻体重和控制糖尿病。
②去除诱因，如避免过劳或情绪激动，必要时在体力活动前含服硝酸甘油。
③治疗并发的其他系统疾病，如甲亢、贫血、心衰、胆囊疾病等。
（2）药物治疗：用药原则：以选用β受体阻滞药为主，并可合用硝酸酯或钙拮抗药。
（3）内科介入性治疗和外科血运重建术：PTCA（经皮腔内冠状动脉成形术）和CABG（冠状动脉搭桥术）。
2.硝酸酯类药物治疗冠心病的作用机制及常用药物
（1）作用机制：
①体静脉血管扩张的间接作用：药物扩张周身静脉血管，减少回心血量和左室舒张末容量，从而减轻室壁张力和左室前负荷，使心肌耗氧量减少的同时心肌血流得以重新分布，从而改善心内膜下缺血。
②体动脉血管扩张的间接作用：药物扩张小动脉，降低外周血管阻力和改善大血管的顺应性，其共同作用可降低舒张期和收缩期血压，减轻左室后负荷，使心肌耗氧量减少。
③扩张冠状动脉的直接作用：药物可消除病变狭窄部位的血管阻力，缓解血管痉挛以及扩张侧支血管，从而改善缺血心肌的供应。
另外，硝酸酯主要扩张冠脉粗大的传导血管，也可以扩张小冠状动脉及侧支血管，心肌缺血时交感活性的增加使非缺血区的血管阻力大于缺血区时，侧支血管的扩张可使血液更多地从非缺血区转移到缺血区，从而改善心肌缺血。
近年报道，硝酸酯类可促使血管内皮细胞合成及释放强效扩血管物质，如内皮松弛因子（EDRF）、前列腺素（PGI2），可抑制血栓素（TXA2）合成以及ADP 和凝血酶介导的血小板聚集；但是它们在缓解心绞痛中所起的作用有待进一步研究。
（2）常用药物
①硝酸甘油：心绞痛发作时，舌下含服0.3～0.6mg，3 分钟内起效。对能引起心绞痛但又不能避免的活动如上楼、骑车等，可事先舌下含服0.3～0.6mg 硝酸甘油预防发作。
②二硝酸异山梨醇酯（isosorbidedinitrate）作用时间较长，每次10～40mg，每6～8 小时1 次，40～120mg／d。
③单硝酸异山梨醇酯（isosorbidemononitrate）作用时间长，每次20～40mg，每8～12h 1次，常用剂量40mg～120mg／d。
④硝酸甘油膜（nitroderm TTS）1 贴，每天1 次，经皮肤吸收，作用持续24h。每贴含硝酸甘油25mg 或50mg，24h 释放5mg 或10mg。
3.β受体阻断药治疗冠心病心绞痛的机制及常用药物
（1）作用机制
①心肌缺血时，心肌局部和血中儿茶酚胺含量增加，兴奋心脏和血管平滑肌上的β和α受体，使心率加快，心肌收缩力增强及血压升高，同时由于外周血管收缩，增加心脏前、后负荷，使心肌耗氧明显增加，导致心肌的供氧和需氧平衡进一步失调。严重心肌缺血反而引起心率减慢、心肌收缩力减弱、血压降低。β受体阻滞药防治心肌缺血和心绞痛的主要机制是通过阻滞心脏的β1受体，拮抗儿茶酚胺的作用使心率减慢，心肌收缩力减弱，减缓左室内压力升高速率，从而减轻心脏做功，降低心肌耗氧量，使缺血心肌的氧供需关系在低水平上恢复平衡。
②其次是心率减慢，延长了心脏舒张时间，有利于心肌血液灌注。心脏负荷的降低，减轻了心室内膜下层心肌的张力，从而提高内膜下与外膜下血流的比值，改善内膜下的心肌缺血，增加心肌耗氧量减少时非缺血区心肌的血管阻力，而缺血区的血管阻力尚处于代偿性低下状态，迫使血液从非缺血区通过侧支循环流向缺血区。这些心肌血液的重新分布，使缺血心肌的供血得以改善。
③β受体被抑制，可降低缺血时儿茶酚胺增多引起的血中乳酸和游离脂肪酸水平增高并导致心肌氧耗量的增加，从而改善缺血心肌对葡萄糖的摄取以供应心肌能量和保护线粒体的功能和结构，促进组织中氧合血红蛋白的解率，增加组织供氧，使组织氧利用率增高及改善心肌代谢。
（2）常用药物
①普萘洛尔（propranolol，心得安）从每次10mg，每天3～4 次开始逐渐加量。常用剂量40～240mg／d。因其对心脏无选择性，故禁用于慢性支气管炎与肺心病者。糖尿病者慎用。
②阿替洛尔（atenolol，氨酰心安）从每次6.25mg，每天2 次开始，逐渐加量。常用剂量25～100mg／d。
③美托洛尔（metoprolol，美多心安）从每次25～50mg，每日3 次开始，逐渐加量。常用剂量150～300mg／d。后两者均为心脏选择性β受体阻滞药。
应当注意：β阻滞药应从小剂量开始，逐渐增加剂量直至使心率在休息状态下保持56 次／min 以上，并达到心绞痛控制满意为止。老年人用量较中年人要小，不宜用于病窦综合征、房室传导阻滞、低血压及心功能不良患者。
4.钙拮抗药治疗冠心病的作用机制及常用药物
钙拮抗药是一类选择性阻滞Ca2+经细胞膜上的慢通道进入细胞内，即减少Ca2+内流的药。此药治疗冠心病心绞痛是通过降低心肌耗氧量和（或）改善心肌缺血区的血流灌注而实现的。其对心脏及冠状动脉与周围血管平滑肌的作用机制是通过以下途径。
（1）减轻心室负荷
①通过阻滞血管平滑肌Ca2+内流，抑制毛细血前动脉张力，扩张小动脉而降低体循环阻力，减轻左室后负荷。
②使全身静脉扩张，从而减轻左室前负荷。
③心肌缺血时细胞膜损伤Ca2+内流增加使心室舒张延迟，导致心室舒张末期压增高，钙拮抗药通过逆转心室舒张延迟及降低心室舒张末期压而减轻心室壁的负荷。
（2）降低心肌收缩力：在体外，所有钙拮抗药均有负性肌力作用。在体内，某些钙拮抗药的负性肌力作用可因全身血管阻力降低，反射性引起交感神经兴奋增强对心脏的作用而减弱或抵消，并通过降低心肌收缩力使心肌代谢的氧耗量减少。
（3）增加冠状动脉灌注
①扩张冠状动脉、解除血管痉挛：钙拮抗药对冠状血管平滑肌有直接抑制作用，从而使冠状动脉阻力血管、传导血管扩张；又由于能防止冠状动脉痉挛，因而增加了冠状动脉灌注。
②增加侧支循环：动物实验提示，某些钙拮抗药能增加侧支循环的建立而增加灌注。
③减轻心内膜下冠状微血管的灌注压力。由于钙拮抗药减轻前、后负荷及心室壁张力，或某些钙拮抗药降低静息与运动时心率而延长心室舒张期充盈时间，从而有利于心内膜下的冠状动脉灌注。
④防止心肌细胞钙超载。钙拮抗药可防止缺血区心肌细胞钙超载引起的细胞僵直，有利于缺血区冠状动脉血流的重新分布与灌注。
⑤抑制内源性腺苷破坏：某些钙拮抗药尚能抑制具有扩张冠状血管作用的内源性腺苷的破坏，从而使冠状动脉扩张，增加冠状动脉血流量。
（4）抑制血小板聚集：心肌缺血时，血小板、前列腺素系统代谢活跃，血小板聚集、释放反应增强，血小板释放的血栓素A2（TXA2）促进血小板聚集和加强血管收缩，Ca2+内流参与血小板聚集，是影响血小板功能的主要介质之一。钙拮抗剂能抑制聚集，减少血管收缩物质的释放，从而改善心肌缺血。常用药物：①维拉帕米（verapamil，异搏定）每次40～80mg，每日3～4 次，常用剂量120～320mg／d。②地尔硫卓（diltiazem，硫氮卓酮）每次30～60mg，每日3～4 次，常用剂量120～320mg／d。③硝苯地平（nifedipine，心痛定）每次10～20mg，每天3～4 次，常用剂量30～90mg／d。应当注意：如需要β阻滞药与钙拮抗药联合应用时，应选用硝苯地平。因地尔硫卓、维拉帕米减慢心率、减弱心肌收缩力的作用与β受体阻滞药有相加。当需要与地尔硫卓合用时，要注意各自的剂量和心率反应。β阻滞药不宜与维拉帕米合用。
（二）外科治疗
1.PTCA 的定义
PTCA 即经皮腔内冠状动脉成形术，是利用动脉插管技术，将特制球囊送至冠状动脉狭窄部位并加压充盈球囊使其对血管狭窄处进行机械性扩张，用于治疗冠心病。
2.PTCA 的适应证
（1）病例适应证
①稳定型和不稳定型劳力性心绞痛。(https://www.daowen.com)
②在冠状动脉狭窄基础上发生痉挛所致变异性心绞痛。
③急性心肌梗死的急诊PTCA。
④急性心肌梗死溶栓治疗失败后的补救性PTCA。
⑤心肌梗死恢复后临床上仍有心肌缺血证据者。
⑥无症状心肌缺血。
⑦缺血性心肌病。
⑧冠状动脉介入性治疗后复发者。
⑨冠状动脉搭桥术后复发者。
（2）血管适应证
①心外膜下三条冠状动脉（前降支、回旋支、右冠状动脉）及其主要分支，内径≥2mm，无严重弯曲，有≥70%的狭窄。
②冠状动脉搭桥术后的血管桥和被搭桥后的冠状动脉。
③被保护的左主干。
（3）病变适应证
①狭窄≥70%。
②狭窄＜70%，但临床上有确切证据证明该病变已导致明显心肌缺血。
3.PTCA 的禁忌证
（1）绝对禁忌证
①血管狭窄＜50%。
②血管内径＜2mm。
③严重弥漫性病变。
④未被保护的左主干病变。
⑤不适合冠状动脉搭桥及置入冠状动脉内膜支架的患者，因一旦发生急性严重并发症时无法进行补救。
（2）相对禁忌证
①虽有冠状动脉狭窄但临床上无心肌缺血证据者。
②超过3 个月的完全闭塞病变，预计成功可能性不大者。
③严重多支血管病变，任何一支发生并发症都可能造成严重后果时。
④严重出血倾向或高凝状态者。
⑤严重心、肾功能不全者。
⑥有严重的造影剂过敏历史者。
⑦急性心肌梗死患者的非梗死相关血管在急诊PTCA 或补救性PTCA 时属相对禁忌。
4.PTCA 成功的指标
（1）病变狭窄程度较术前减轻20 个百分点以上。
（2）术终病变残余狭窄＜50%。
（3）患者存活且无引起急性Q 波心肌梗死及需紧急行外科搭桥手术的并发症发生。
5.PTCA 的并发症
PTCA 的严重急性并发症包括死亡、急性Q 波心肌梗死、需紧急行冠状动脉搭桥手术。
PTCA 的一般急性并发症包括冠状动脉内膜撕裂，冠状动脉内血栓形成，冠状动脉急性闭塞，冠状动脉痉挛、穿孔、分支闭塞，心律失常，造影剂过敏，股动脉或髂动脉损伤，穿刺局部出血、血肿等。
6.冠状动脉搭桥的适应证
冠状动脉搭桥术（CABG）适宜于左主干病变，2 或3 支血管病变不宜做PTCA 者。
（三）不稳定型心绞痛的治疗
1.一般治疗
①住院卧床休息，吸氧，予以心电监护，以便及时发现和纠正心律失常。
②每日记录心电图，取血查血清酶，以便早期发现心肌梗死。
③治疗有关的发病诱因，如高血压、肺部感染、贫血、甲亢、心律失常等。
（2）药物治疗：β阻滞药，硝酸酯类及钙拮抗药的联合应用以及抗血小板、抗凝血的综合治疗。
（3）主动脉内气囊反搏术：用于药物难以控制的心绞痛、心功能不良、血压不稳定患者作PTCA 或CABG 前的支持，为手术创造条件。
（4）PTCA 和CABG：由于不稳定心绞痛患者PTCA 并发症和再狭窄率较高，故应尽可能争取在病情初步稳定2～3 周后实行。对于经过系统强化的内科治疗后，心绞痛仍难以控制者，为避免发生急性心肌梗死可在主动脉气囊反搏术支持下急诊行冠脉造影，以选择治疗方式。
2.主动脉气囊反搏术
主动脉气囊反搏（LABP）是以升高主动脉舒张压，从而增加冠状动脉灌注，改变心肌缺血的辅助装置，自1967年Kantrawitz 首先应用于临床治疗心源性休克以来，目前已广泛应用于心外科手术前后及心内科冠心病危重患者的抢救。IABP 减轻心脏负荷的机制在于：胀大的气囊迫使主动脉内血液流向外周循环，从而减少了主动脉舒张末期容量及下一次心脏收缩时的左室射血阻抗（后负荷），进而减少了心肌氧耗。应用LABP 可使主动脉舒张压升高最高达100mmHg 平均增加18mmHg，冠状动脉血流量平均增加24ml／min。由于冠状动脉血流量增加及心肌氧耗量减少，使缺血心肌代谢改善，心肌摄氧可降至正常，缺血心肌得到保护，增加心肌收缩功能，提高心排血量，从而达到治疗急性心肌梗死，心源性休克，不稳定心绞痛，心脏手术前支持，心脏手术后低心排血量等病症。