三、右室梗死
1.右室梗死的解剖学基础
右心室主要由右冠状动脉供血，右冠状动脉自主动脉右冠状动脉发出后走行于右侧房室沟，依次发出圆锥支、窦房结动脉、一到数支右室支、锐缘支，至后十字交叉处右冠状动脉发出房室结动脉、后降支、最后延缓为后侧支。圆锥动脉、右室支和锐缘支分别供应右室漏斗部、右室前壁及右室下壁血液，而继续前行的后降支和后侧支分别供应室间隔后下1／3 和左室下壁、正后壁血液。这种类型占90%，也称为右冠优势型。一般窦房结动脉90%起源于右冠脉；房室结动脉60%起自右冠脉；而后降支仅供给右室前壁与室间隔相邻部分心肌血液，对右室并不重要。如右冠脉于后十字交叉后闭塞则仅有左室下壁、正后壁和后室间隔心肌梗死而无右心室梗死。当右冠脉于右室支发出前闭塞时，则可发生大面积的右室梗死及左室下壁心肌梗死，临床常出现右心衰竭的表现。当闭塞发生于右室发出后至后“十”字交叉前常有一定程度的右室缺血和坏死，但本身可无临床表现。因大多数人窦房结动脉和房室结动脉起源于右冠脉，故右室梗死易发生各种缓慢性心律失常。
2.右室梗死的病理生理改变
正常情况下右心室室壁厚度仅为左室的1／2 左右，同时由于肺循环的低压力、低阻力，故右室做功明显低于左室。在收缩期因右室压力低，右冠脉仍能供血，因此右心室较左心室不宜发生梗死，大面积右室梗死将导致体循环瘀血和因左室前负荷不足出现低心排状态，其机制如下：
（1）右室心肌坏死、右心室射血减少，一方面肺循环血量减少，使回流到左房、左室的血流减少，左室充盈压下降，前负荷下降，CO 下降，造成低血压，低心排。同时右室收缩期末期残存血量增加，右室压力升高，使体循环静脉血回流受阻，出现体循环瘀血。
（2）右室梗死后扩张使心包腔压力升高，限制左室充盈。
（3）右室容量扩大挤压室间隔使之向左侧移位，阻碍左室舒张期充盈。
以上因素综合作用将导致体循环瘀血和低血压，低心排状态，严重者可表现为心源性休克。
3.右室梗死的临床表现特点
小面积右室梗死具有一般急性心梗的临床表现，本身并无特殊，较大面积右室梗死尚有如下特点。
（1）体循环瘀血征象：主要为颈静脉怒张，因右室梗死后右房右室压力升高急剧。下肢水肿和肝大并不多见，Kussmaul 征即吸气时颈静脉充盈或怒张是诊断大面积右室梗死的指标。这是因为吸气时胸腔呈负压，回心血量增加，但右心室收缩功能降低，顺应性下降使静脉回流受阻，静脉压进一步升高。
（2）低血压、低心排状态：左室前负荷不足及左室充盈受限使心排血量下降，常出现低血压状态，其与一般左室大面积梗死发生的心源性休克不同。右室梗死导致的心源性休克双肺无啰音，胸部X 线检查亦无肺瘀血，肺水肿征象。
（3）常可听到右室S3、S4，即多在胸骨左缘Ⅲ、Ⅳ肋间听到吸气后明显增强的S3、S4，梗死累及右室乳头肌者可出现三尖瓣关闭不全的杂音，因右室血容量增加和压力升高，肺动脉瓣关闭延迟，可闻及第2 心音分裂。
（4）对硝酸甘油等扩血管药物反应异常敏感，小剂量即可使血压下降，这与血管扩张药减少回心血量，使左室前负荷进一步降低有关。
4.右室梗死的辅助检查及诊断标准
（1）辅助检查(https://www.daowen.com)
①心电图：由于解剖关系，RVI 的心电图常以下壁或下后壁梗死的图形为基础。右胸导联V3R～V5RST 段抬高≥1mm 是诊断RVI 的较可靠的指标。其中V4R 最有诊断价值，其敏感性70%，特异性91%，阳性预测值78%，若V4R～V5R 有一个以上导联有类似变化则可提高其敏感性达90%，特异性91%，右胸导联ST 抬高持续时间短，平均10 小时，3 天内全部ST 降至正常，随着ST 段下降，出现T 波倒置。在前壁有缺血性ST 下降时（V2V3）常使右胸导联ST 抬高的幅度降低而掩盖了RVI 的图形。故心电图诊断RVI 有局限性。
②超声心动图：M 型超声心动图诊断RVI 的价值有限。二维超声心动图可发现右室扩大及室壁节段性运动不良。因RVI 血流动力学变化有时酷似心脏压塞或缩窄性心包炎表现，超声心动图有重要的鉴别诊断价值。此外，超声心动图还可发现室间隔凸向右心室侧的正常弧度减小或消失，呈平直。这可解释一些RVI 患者出现的奇脉现象。当吸气时，静脉回流增加，室间隔变平或凸向左室，妨碍左室充盈，使左室射血减少，血压下降，呼气时变化相反，血压升高。
③放射性核素：放射性核素心室造影可发现右室扩大，右室射血分数降低和右室节段性运动异常（不运动和反向运动），RVI 的诊断特异性大。
④血流动力学监测：血流动力学改变是右室梗死诊断的关键。RVI 是否发生血流动力学异常和异常的严重性与右室受损程度有关，轻者可无异常或仅在容量负荷后出现，其特征改变包括PWP（左室充盈压）正常或降低而RAP（右房充盈压）与RVP（右室充盈压）升高。
（2）诊断标准
①PAP≥10mmHg，MRAP／PWP＞0.65，PVSWI＜5g／(m·m2)。
②严重顺应性下降的RAP 曲线呈M 或W 型。右室图形呈平方根样改变。
③CI 下降≤2.2L／（min·m2）。
5.右心室梗死的诊断依据
（1）急性下壁或下后壁心肌梗死患者出现右心衰体征而无肺瘀血证据时应高度怀疑RVI的可能。
（2）如心电图V3R～VSR 任何一导联ST 抬高≥1mm 或V1ST 抬高，V2 不抬高或降低提示RVI。对前间壁、前壁心肌梗死V1～3ST 明显抬高，V3R～V5RST 亦抬高时，对RVI 无诊断价值。
（3）对诊断不能确定，特点有低血压、低心排血量，同时怀疑右心功能不全者，应行血流动力学检查以助诊治。RAP／PWP＞0.65，RVSWI＜5g／（m·m2）结合PAP≥10mmHg，右房或右室非顺应性图形为诊断的可靠指标。
6.右心室梗死的治疗
（1）有右心衰竭，出现体循环瘀血和低血压、低心排而无左心衰竭时（无呼吸困难及肺啰音，PWP＜14mmHg 应首先扩容。可选用胶体液或生理盐水。此时右室功能减弱或丧失，反起“通道”作用，补液后增加右室充盈压，使右室到左房的压力梯度增高，促进血液从右室排入肺循环。扩容中应密切观察血压，周围灌注、心率、呼吸及双肺啰音的变化，有条件者可根据血流动力学变化指导治疗。扩容过程中如出现左心衰竭征象，PWP＞18mmHg 者应停止扩容。对扩容治疗反应不佳者可给正性肌力药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。单纯以右心衰竭为主而左心功能正常者不宜使用利尿药及扩血管药，否则可使血容量减少，左心室前负荷进一步降低，低心排症状加重。
（2）右心衰同时有左心衰竭时应行血流动力学监测，盲目补液会加重肺水肿。如PWP≥18mmHg 时则不宜首选扩容，此时应首选多巴胺、多巴酚丁胺，如无低血压可同时用硝普钠，同时小心扩容。
（3）以左心衰为主者的治疗参见心力衰竭和心源性休克的治疗。另如并发有缓慢心律失常如AVB 者对药物治疗无效时可安装临时起搏器。