降压药物的选择
高血压的治疗应本着个体化原则即根据每个患者的年龄，并存的危险因素和伴发病按下图所列流程进行选择：
也可根据并存危险因素及伴发病进行选择：
表9-4 降压药物的选择
1.一线降压药物的种类、作用及其应用宜忌
一线降压药物包括利尿药、β阻滞药、钙拮抗药、转换酶抑制药、α受体阻滞药。多数学者主张首选利尿药作为第1 阶梯用药，或作为上阶梯联合用药的基础药。是因为多数血管扩张药在起到降压作用的同时会导致水钠潴留，引起水肿，或“假耐药现象”，而利尿药与血管扩张药联合应用可消除上述不良反应，而且价格低廉，尤其小剂量利尿药不仅对糖、脂肪、电解质代谢不良反应少，而且降低冠心病事件的效果较大剂量显著。故常被采用。总之，不论年龄、高血压程度及肾素活性高低，在不存在禁忌证或不宜使用的情况下，均可用利尿药作第1 阶梯用药。
下列几种情况不宜选用利尿药为第1 阶梯用药：①血钾低于3.5mmol／L；②高脂血症；③糖尿病；④有直立性低血压者；⑤痛风；⑥性功能障碍；⑦药物引起的光感性皮炎。
上述禁忌证不包括吲达帕胺，因其不良反应小，作用优于氯噻嗪类利尿药，是一有前途的第1 阶梯降压药。
2.β阻滞药作为第1 阶梯用药的适应证及禁忌证
（1）适应证
①年龄＜50 岁高肾素型或正常肾素型高血压患者。
②任何年龄并发冠心病劳力性心绞痛，或已有过1 次心肌梗死的高血压患者。
③有期前收缩或快速型心律失常或心率偏快的高血压患者。
④临界轻型高血压及输出量偏高的高血压患者。
⑤坐位高血压已被控制而卧位血压仍未下降的高血压患者。
（2）相对禁忌证
①伴有高脂血症的高血压。
②伴有需用胰岛素治疗的糖尿病的高血压。
③伴有精神抑郁表现的高血压。
（3）绝对禁忌证
①伴有哮喘的高血压。
②伴有明确心力衰竭的高血压。
③伴有周围血管病或雷诺氏现象的高血压。
④伴有病窦综合征，二度以上房室传导阻滞的高血压。
3.第2 阶梯用药的联合配方
在原用单药的基础上，加用或换用第1 阶梯药物中的另1～2 种药，即联合用药。少数患者可考虑加用甲基多巴或哌唑嗪。
（1）常见的联合用药配方
①利尿药+钙拮抗药。
②利尿药+β阻滞药。
③钙拮抗药+β阻滞药。
（2）较少用的联合配方(https://www.daowen.com)
①利尿药+ACEI。
②利尿药+甲基多巴。
③利尿药+哌唑嗪。
（3）用甲基多巴的宜忌
①重症高血压，应用第1 阶梯药物无效者。
②卧位性高血压。
③有肾功不全者也适用，本药常需与利尿药合用，以防止水肿，出现性功能障碍时应停用或禁用。
（4）用哌唑嗪的宜忌
①重症高血压，对第1 阶梯用药无效者。
②并发高血压心脏病者。
③心衰、肾功能不全者应用也有效。
④对有直立性低血压倾向者禁用。
4.阶梯用药的配方方式和选用可乐宁的条件
这是在联用3 种药物的基础上，加用或换用第1、2 阶梯用药中的另一种药，一般是3 药合用，少数病例可选用可乐宁。
（1）常用联合用药方式
①利尿药+钙拮抗药+β阻滞药。
②利尿药+阻滞药+甲基多巴。
③利尿药+β阻滞药+哌唑嗪。
（2）不常见的联合用药方式
①利尿药+钙拮抗药+甲基多巴。
②利尿药+可乐宁。
（3）选用可乐宁的条件
①重症高血压对第1、2 阶梯用药无效者。
②卧位高血压难以控制者。
5.阶梯用药的联合用药方式及选药指征
对于采用阶梯治疗的高血压患者经第1、2、3 阶梯治疗后绝大多数已降至预计的血压水平，仅少数需进入第4 阶梯治疗。
（1）联合用药方式
①利尿药+胍乙啶。
②利尿药+β阻滞药+长压定。
（2）选药指征
①胍乙啶适用于重症、顽固性高血压，对第1、2、3 阶梯治疗效果不佳者。本药必须与利尿药合用。须侧卧位血压，因该药可引起严重的直立性低血压，甚至造成恶性后果。
②长压定适用于重症，顽固性高血压，对经前3 个阶梯治疗无效者和肾功能不全者，应与利尿药和β阻滞药同用，以减轻不良反应。