第四节 心脏压塞
1.心脏压塞的病因 心脏压塞的出现取决于积液的量和速度，分为急性和慢性。心包腔内液体呈急骤增加，液体量只有150～200ml 时即可使心脏受压挤而产生压塞症状，即急性心脏压塞，若心包腔内液体蓄积增长缓慢，心包随之扩张，心包腔中液体达2～3L 时，心脏也不会受挤压，当心包扩散到一定程度以后，液体继续增长，则产生心脏压塞的表现，即为慢性心脏压塞。
（1）急性心脏压塞的病因
①急性心包炎：尤其是病毒感染所致心包炎。
②血性心包：急性心肌梗死心脏游离壁破裂，主动脉瘤破裂，心导管检查中所致心脏损伤等。
（2）慢性心脏压塞的病因
①特发性。
②结核性。
③心脏心包原发肿瘤和心外肿瘤转移。
④黏液水肿。
⑤心包切开术后综合征。
⑥胸部放射治疗后。
⑦结蹄组织病。
2.急性心脏压塞的临床特点
急性心脏压塞有静脉压上升、血压下降和心脏大小正常而搏动减弱三大特点，但在慢性心脏压塞时可有心脏扩大及静脉瘀血的表现。
（1）随着心包积液增多，患者心悸、呼吸困难加重，当心脏压塞时，患者因不能平卧而被迫坐起，呈典型端坐呼吸，口唇发绀，全身冷汗，严重时患者焦虑不安，精神恍惚。(https://www.daowen.com)
（2）脉搏细弱快速，可触及奇脉。
（3）收缩压降低，脉压小，可测到奇脉。
（4）颈静脉怒张，吸气时更明显，即Kussmal 征象，但在急性心脏压塞时，也可无此征象。
（5）当心包积液多于250ml 时，叩诊心界增大，心尖搏动减弱，且位于心脏相对浊音界之内。平卧时心底部浊音界扩大明显，坐起或立位时缩小，可出现左肩胛骨下方叩诊浊音区，该区语颤增强，可听到支气管呼吸音，是心包积液压迫左下肺叶所致，即所谓Ewart 征。
（6）听诊心音遥远而弱，这与心包内压力升高、心脏舒张期容量减少、心搏出量减少、积液影响心音的传导有关。实际上心音强度不一定降低。有时可听到心包摩擦音。
（7）所谓低压心脏压塞是心包积液使心包内压升高到5～15mmHg，与右心舒张压相等，是心脏压塞的早期表现。一般血压正常，除中度颈静脉压升高外，余无异常体征，此种情况常发生于结核性或肿瘤性心包炎伴严重脱水。
3.急性心脏压塞与休克的鉴别
（1）失血性休克：有休克的临床表现，应详细询问病史和体检，查找出血可能的原因，如溃疡病出血，夹层动脉瘤破裂出血等，血色素明显下降应考虑出血的可能，而急性心包压塞有其发病的原因，发病急，如手术创伤，急性心肌梗死，心脏破裂等，做超声心动图检查发现有心包积液即可明确诊断。
（2）感染中毒性休克：休克的同时有感染中毒的症状，有明确感染灶、高热、寒战，血培养阳性等易与急性心脏压塞引起心脏症状与体征相鉴别。
4.慢性心脏压塞的临床表现及与充血性心力衰竭的鉴别
（1）临床表现：慢性心脏压塞病情发展缓慢，所产生的血流动力学改变同急性心脏压塞，病人可有呼吸困难，发绀，脉压缩小，血压降低，有奇脉，颈静脉怒张，心脏向两侧扩大，外形随体位而改变，心音低钝，静脉压升高，并有肝大、腹水、下肢水肿等，周围组织受压的症状和体征同心包积液。
（2）鉴别要点：各种原因所致心脏病均可产生充血性心力衰竭，可有心悸、呼吸困难、心脏扩大、颈静脉怒张、肝大、水肿等，应与慢性心脏压塞相鉴别。前者有明确的心脏病史，经扩血管、利尿、强心等治疗症状体征好转，而后者以上治疗无效，脉压小，有奇脉，超声心动图有心脏向两侧扩大，有心包积液可以明确诊断。
5.急性心脏压塞的处理
急性心脏压塞首选需要及时解除心包腔内压力，一旦确诊，立即施行心包穿刺放液，补充胶体液，必要时用升压药物以维持正常血压；然后针对病因治疗，如心脏破裂进行修补术，夹层动脉瘤破裂则施行换瓣及人造血管术。