升主动脉瘤

升主动脉瘤

升主动脉瘤的手术治疗

应根据动脉病变累及的范围、主动脉根部和主动脉瓣的情况，结合病因、病理改变及患者预期寿命制订不同手术方案。

1.升主动脉和主动脉弓的显露

（1）体位：仰卧位。

（2）切口：自左侧胸锁乳突肌前缘开始，经胸骨至剑突（图4-6）。

（3）显露升主动脉：切开皮肤、皮下组织，暴露胸骨，钝性分离胸骨后软组织，锯开胸骨，切开心包，两侧各缝数针与胸壁切口旁软组织固定，即可暴露升主动脉和主动脉弓（图4-7）。

2.升主动脉置换术　适用于冠状动脉开口远端的升主动脉瘤、单纯累及升主动脉段的主动脉夹层，而主动脉瓣和主动脉窦部均无病变者。不宜用于马方综合征患者。

图4-6　升主动脉手术切口

图4-7　暴露升主动脉和主动脉弓

（1）常温体外循环下进行。

（2）胸正中切口暴露心脏，经右房插上下腔静脉引流管。

（3）近头臂动脉处阻断升主动脉，纵向切开瘤样升主动脉，清除附壁血栓，冠脉灌注心脏停搏液。

（4）将人工血管分别与升主动脉近远端行端端吻合，排气后松钳，瘤壁可包绕在人造血管外。

3.Wheat手术（升主动脉和主动脉瓣置换术）　适用于升主动脉病变累及主动脉瓣关闭不全，主动脉窦部扩大不明显、主动脉根部近瓣环血管质地尚正常，左右冠状动脉开口无明显上移者。由于遗留了冠状动脉开口以下扩张的动脉壁，此处有潜在扩张甚至破裂的风险（图4-8）。(https://www.daowen.com)

4.Bentall手术（升主动脉、主动脉瓣置换和冠状动脉开口移植术）　适用于主动脉根部病变导致瓣环扩大而产生瓣膜关闭不全，同时左右冠状动脉开口上移者。尤其多见于囊性中层坏死和马方综合征患者。

术中用带人工瓣膜的复合人工血管替换升主动脉和主动脉瓣，并进行管状动脉开口移植（图4-9）。此术式为马方综合征根部瘤首选的治疗方法。

5.Cabrol手术　与Bentall手术的差别在于将一段小管径的人工血管两端与左右冠状动脉开口吻合，再将此段人工血管吻合于升主动脉代用物上（图4-10）。

适用于冠状动脉开口位置低，与带瓣管道直接吻合有困难者，以及以前手术有瘢痕形成，需避免过多游离者。不足处为小口径人工血管易形成血栓或扭曲影响冠脉供血。

6.David手术（保留主动脉瓣的根部替换术）　适用于主动脉瓣叶结构和功能良好的患者，可避免带瓣人工血管替换术后抗凝血并发症的发生，但术后存在主动脉瓣反流需再次手术的风险。

图4-8　Wheat手术

图4-9　Bentall手术

可分为David Ⅰ型手术和David Ⅱ型手术。David Ⅰ型手术是在主动脉瓣正下方的左室流经路外侧缝合人工血管，将自体主动脉瓣插入人工血管中缝合。David Ⅱ型手术是插入人工血管断端切口内，与主动脉瓣环正上方缝合再行构筑Valsalva窦（图4-11）。

7.升主动脉成形术　适用于升主动脉最大直径＜60 mm，扩张部位未累计窦部、主动脉弓及降主动脉者。主要包括无外包裹升主动脉成形术、包裹成形术及改良包裹成形术。无外包裹升主动脉成形术是在升主动脉右缘呈椭圆形纵行切除部分主动脉壁连续缝合血管。包裹成形术及改良包裹成形术是用人工血管包裹升主动脉，两者的区别在于是否切除瘤样扩张的血管壁。

升主动脉瘤的腔内治疗

图4-10　Cabrol术

随着腔内治疗技术与器械的快速发展，越来越多的主动脉疾病可以通过腔内治疗得以解决，在某些主动脉疾病的治疗上腔内技术已逐渐取代传统开放手术。但升主动脉特殊的解剖使升主动脉腔内治疗需要满足严苛的条件：近远端锚定区距离冠状动脉开口≥20 mm；真腔直径≤38 mm，主动脉总直径≤46 mm；无3～4级主动脉瓣关闭不全；升主动脉上无冠脉旁路移植物；对于远端锚定区不足的情况，可对头臂动脉到左颈总动脉采用去分支技术来增加远端锚定区长度（图4-12）。

这类治疗方法仅见于少数报告，目前国际上达成的共识是：涉及升主动脉的动脉瘤或夹层，开放手术仍然是首选手术方案。