胸腹主动脉瘤
胸腹主动脉瘤的手术由于需要充分暴露大动脉及进行肋间动脉和腹腔脏器动脉的重建，目前为止，仍然是死亡率和并发症发生率较高的疾病之一。修复原则与其他部位一样，用人工血管将动脉瘤置换，并维持重要脏器的血供。由于脊髓前动脉常发自从动脉瘤发出的肋间动脉，因此对维持脊髓血流造成了特殊困难，目前仍然难以确定将较大的肋间动脉和腰动脉吻合到移植物上是否可降低截瘫危险。
胸腹主动脉瘤的分型
Crawford根据动脉瘤累及的范围将胸腹主动脉瘤分为4型，Safi将Crawford分型进一步分为5型（图4-25）。
Ⅰ型：主动脉瘤位于左锁骨下动脉开口以远至肾动脉开口以上的主动脉。
Ⅱ型：主动脉瘤累及整个降主动脉和大部分或全部腹主动脉（即主动脉瘤起始于左锁骨下动脉开口远端至肾动脉以下）。
Ⅲ型：主动脉瘤位于第6肋间隙至肾动脉以下。
图4-24 胸降主动脉瘤腔内修复术，采用“潜望镜”技术重建腹腔分支
图4-25 胸腹主动脉瘤的Crawford 分型
Ⅳ型：主动脉瘤累及大部分或全部腹主动脉（即主动脉瘤位于第12肋间隙至肾动脉以下）。
Ⅴ型：主动脉瘤位于第6肋间隙至肾动脉以上。
胸腹主动脉瘤切除人工血管置换术
胸腹主动脉瘤的开放手术方式主要包括Crawford法、改良Crawford法、Debakey法、Etheredge法。Crawford法及改良Crawford法是目前常用的治疗胸腹主动脉瘤的手术方式，而Debakey法和Etheredge法已少用。现将Crawford法的主要手术步骤叙述如下。
1.患者取右侧卧位，采取胸腹联合切口，肋间切口依瘤体累及范围而定（图4-26）。
2.放射状或环行切开膈肌，至主动脉裂孔，萎陷左肺，显露后方的纵隔，在瘤体近端切开纵隔胸膜，解剖主动脉，仅限于游离出足以安放动脉钳的一小段正常动脉，应避免损伤食管和肋间动脉。
图4-26 胸腹主动脉瘤开放手术体位(https://www.daowen.com)
3.经腹膜外显露腹主动脉段，切开左结肠处的侧腹膜，进入腹膜后间隙，将左结肠、肾、脾、胰体尾部和胃底游离，并推向右侧，可显露自膈肌至分叉处主动脉全长。解剖瘤体远端的腹主动脉，严密监测血流动力学的情况下钳闭近远端主动脉，切开动脉瘤。
4.插入腔内球囊导管控制内脏动脉支的出血。肋间动脉支的出血控制，除了用于与移植物做吻合的大的肋间动脉和腰动脉外，均“8”字缝合。
5.人工血管与近端未受侵犯的胸主动脉做端端吻合，后壁从动脉瘤内进行缝合，如可能，应保留近端肋间动脉开口（图4-27）。
6.适度张力下展开人工血管，在其侧壁，于内脏动脉开口的相应位置做卵圆形切口，将内脏动脉再植到人工血管上。
7.内脏动脉再植后，将手术台头放低，暂时松开近端主动脉钳，冲出碎屑和气体，拔除球囊导管，在内脏血管以远夹闭人工血管，移去近端主动脉钳恢复内脏供血，再吻合远端主动脉。
图4-27 人工血管与近端胸主动脉端端吻合
8.大的肋间动脉可吻合至人工血管侧面，但很少有证据表明这种做法可显著降低截瘫发生率。
9.瘤壁包绕重建后的主动脉，修补膈肌，关胸关腹（图4-28）。
胸腹主动脉瘤的杂交手术
杂交手术避免了开胸，使手术创伤得以缩小；避免了完全阻断主动脉而减少了腹腔脏器及脊髓的缺血；避免了广泛游离主动脉而造成的脊髓供血动脉的侧支损伤；杂交手术可同期或二期进行，尽管对于同期或二期手术存在很多争议，但即使同期手术，手术时间也短于传统开放手术。但杂交手术并未重建肋间动脉及腰动脉，术后仍有截瘫的风险。杂交手术根据重建内脏动脉后血流的方向可分为顺行内脏动脉旁路术和逆行内脏动脉旁路术。
1.顺行内脏动脉旁路的杂交手术 顺行内脏动脉旁路术重建内脏动脉后血流方向为从上而下，符合原有的血流动力学，能够保证内脏充足的血供。杂交手术设计的初衷之一就是减少创伤，而为求行顺行内脏动脉旁路术将吻合口的位置选择在胸主动脉是不可取的，因此为了避免行开胸手术，吻合口位置多选择在膈肌主动脉裂孔下方，因而顺行内脏动脉旁路的杂交手术仅适用于Ⅳ型胸腹主动脉瘤。用主动脉侧壁钳部分阻断主动脉壁，从而避免了完全阻断主动脉而造成的内脏及脊髓的缺血。由于腹腔干较短，直接重建的难度较大，所以多选用肝总动脉来重建，需要注意的是，完成内脏动脉的重建后需结扎内脏动脉的近端，防止同期或二期腔内修复术后Ⅱ型内漏的产生。
图4-28 内脏动脉和肋间动脉再植
A，B.将内脏动脉再植到人工血管上；C.将肋间动脉再植到人工血管侧面；D.瘤壁包绕重建后的腹主动脉
2.逆行内脏动脉旁路的杂交手术 顾名思义，逆行内脏动脉旁路术重建内脏动脉后血流方向为从下而上，改变原有的血流动力学，虽然相关文献报道术后能维持内脏的血供，但远期疗效未知。吻合口位置多选择在肾动脉下方腹主动脉或髂动脉，所有类型的胸腹主动脉瘤均适用于此种手术方式。内脏动脉的重建及注意事项与顺行内脏动脉旁路术相同，可同期或二期行腔内修复术，同期行腔内修复术通常在杂交手术室内完成，但国内多数医院未建设杂交手术室，因此国内也有分站式杂交手术的报道。
（何 昊 张惟常）