七、连续护理

由于职业病的治疗与康复所需时间长，患者长期住院存在一定的困难，需要社区和家庭的持续治疗和护理。连续护理打破传统护理服务界限，拓展护理服务范围，被认为是合理利用医疗资源、有效降低医疗成本，进而提高患者生活质量、保证患者生命安全的重要方式。因此，为职业病患者提供综合的连续护理服务是一种必然趋势。

（一）连续护理的概念

1976年，Shortell将连续护理定义为患者所接受的照护服务，此照护理念的提出满足了需要复杂护理或长期患有疾病患者的要求。21世纪初，连续护理的概念得到进一步发展和确认，2001年6月，加拿大相关组织提出连续护理定义的两大核心要点：一是注重个体化护理；二是随时间推移的护理过程，二者必须同时具备，缺一不可；同时，连续护理强调患者与护理人员之间的互动。2005年，美国家庭医生研究院将连续护理定义为患者和医务人员共同参与卫生保健管理的过程，其目标为实现高质量的卫生保健服务，并且能有效降低医疗成本。我国大多数学者认为连续护理是从医院到家庭的延续，包括由医院制定出院计划、转诊、患者回归家庭或社区的持续随访与指导。

连续护理是将医院内疾病、手术、康复、心理、药物等规范护理理念经医院护理人员通过随访指导的形式延续到院外，即家庭和社区，患者在家就能享受医院规范的护理服务。护理服务不受患者出院的限制，随着患者回归家庭、社会，对出院后的患者给予连续性护理是“全人全程”护理的要求。患有慢性病且出院后需要继续接受治疗的患者，对连续性护理的需求尤为突出。连续护理是随着医疗模式转变而出现的，突破医院的局限，将护理服务延伸到社区，将服务内容从单纯治疗拓展到康复、心理、社会支持等方面，将切实提高患者生活质量作为最终目标。

（二）连续护理的特点

连续护理是医院护理的延伸和拓展，经济、方便、快捷、实用。对职业病患者来讲，连续护理对于监督患者遵医行为、督促家属积极参与、节约医疗成术具有重要意义。连续护理将专业化的服务从医院延伸到社区，服务对象由患者扩展到社会支持系统，打破了医院与社区间的界限，实现无缝衔接，既能把新的健康信息传递给患者及其照顾者，又可以及时得到患者的反馈。根据患者出现的新情况及时调整健康指导的内容、方式与方法，实现护患双方的互动，更有助于健康服务网络化的实现。(https://www.daowen.com)

（三）连续护理的应用模式

1.高级护士实践连续护理模式　特点是：从事连续护理的护士需具有丰富的专科知识，并进行过专业技能培训；针对具体疾病制定一系列、以实证为基础的连续护理方案；建立以护士为主的多学科专业团队为患者提供干预，出院前进行综合性护理评估，出院后实行电话随访和家庭访视，访视期间及时进行护理评估，协调解决患者的健康问题；建立护士、患者及照顾者的沟通渠道，重视三者之间的协调、合作。

2.连续护理干预模式　指导教会患者掌握药物自我管理知识与技能，通过健康教育使患者理解药物自我管理的重要性，并掌握相应的知识和技能；动态记录以个人为中心的健康状况，指导患者运用个人健康状况单动态记录个人健康状况，促进连续护理期间的护患交流，保持护理计划的连续性和协调性；出院随访，患者出院后转入到社区初级卫生保健机构，由社区保健医生和专业人员参与出院后的随访；早期识别和有效应对病情恶化的迹象及其应对方法。

3.“4C”连续护理模式　“4C”：指全面性，即系统性评估个人的健康问题，并预见个人的健康需求，包括客观健康评价、主观健康需求及心理社会方面需求；协调性，即多专业不同层次的照顾；延续性，即规律地、主动地，持续地进行护理追踪；协作性，即不同专业间的协作，包括健康服务提供者及接受者之间的协作。

（王文霞）