四、护理
（一）护理评估
1.病史 评估锰的职业接触史、个人防护情况及同工种工友患病情况。询问病人患病的起始情况和时间，有无起因或诱因；询问用药史，包括药物的种类、剂量和用法；病人有关的检查及过敏史等。
2.身体状况 评估病人的全身情况，如神志、体温、脉搏、呼吸、血压及头晕、头痛、四肢麻木疼痛、乏力等锰中毒症状等，特别是病人的精神症状；评估病人有无咳嗽、咳痰、胸闷等呼吸道刺激症状；评估病人疼痛的部位、性质、程度、时间及目前的其他不适和病情变化；评估病人有无肢体感觉障碍以及感觉障碍的性质、部位、范围及双侧是否对称等；评估病人有无肢体运动障碍及类型，肌张力及肌力情况等；评估病人有无语言沟通障碍等；评估营养和皮肤情况；评估病人的生活自理能力、睡眠、饮食及二便情况。
3.心理社会状况
（1）疾病知识 病人对疾病的性质、过程、预后及防治知识的了解程度。
（2）心理状况 观察病人有无精神情绪变化，如激动、欣快、不自主哭笑等。观察患病对病人日常生活、工作的影响，有无焦虑、抑郁、悲观等负面情绪及其程度。
（3）社会支持系统 包括病人的家庭成员组成，家庭经济、文化、教育背景；家属的精神状态、心理承受能力，对病人所患疾病的认识，对病人的关怀、支持程度及对预后的期望等；病人所在单位能提供的支持等；医疗费用来源或支付方式。
4.实验室及辅助检查
（1）实验室检查 血常规、血生化、血锰、粪锰、尿锰、发锰、脑脊液锰、尿和大便常规等。
知识链接
锰的正常值
（2）辅助检查 神经-肌电图检查、脑电图、脑血流图或头部CT检查、神经行为学检查等。
（二）护理诊断/问题
【常用护理诊断/问题】
1.疼痛、头痛、四肢疼痛：与锰中毒引起的植物神经功能紊乱有关。
2.睡眠障碍：与锰中毒引起的植物神经功能紊乱有关。
3.躯体活动障碍：与黑质病变、锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关。
4.语言沟通障碍：与咽喉部、面部肌肉强直以及运动减少、减慢有关。
5.感知觉紊乱：与脑神经受损有关。
6.焦虑：与治疗周期长，神经衰弱有关。
7.有受伤的危险：与病人头晕、乏力及肢体功能障碍、感觉障碍有关。
（三）护理目标
1.疼痛减轻或消失。
2.嗜睡或失眠症状缓解。
3.能够适应进食、穿衣、沐浴或卫生自理缺陷的状态。
4.病人和家属对沟通障碍表示理解，能采取有效的沟通方式表达自己的需要。
5.能适应感觉障碍的状态，感觉障碍减轻或逐渐消失。
6.焦虑减轻或缓解。
7.生活需要得到满足，不发生烫伤、冻伤、跌倒、压疮、肢体畸形等并发症。
（四）护理措施
1.疼痛、头痛、四肢疼痛
（1）疼痛的监测 采用疼痛评估量表评估并记录病人疼痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间，以及相关疾病的其他临床表现。根据评分给予相应护理。
（2）驱锰药物的护理 驱锰治疗是锰中毒早期最有效的方法。静脉滴注金属络合剂依地酸钙钠时，为使该药在体内尽可能多地络合体内锰，滴注时间应大于4h，初始用药时滴速应缓慢，以10～15滴/分为宜，最快不超过30滴/分。嘱病人多饮水，每日饮水量应在3 000 ml左右，并记录尿量，24小时尿量应在2 000 ml以上。密切观察头痛、乏力、肌肉酸痛等依地酸钙钠的不良反应，出现症状及时报告医生处理。多疗程治疗过程中，定期检查尿素氮、肌酐、钙和磷，防止肾损害。在治疗过程中，有可能出现疼痛加重，告知病人这属于正常现象，不要担心，驱锰治疗完毕会自动缓解。
2.睡眠障碍(https://www.daowen.com)
（1）生活护理 首先为病人提供一个整齐、清洁、安静、舒适、安全的医疗环境。给重度中毒的病人安排亲人陪伴，及时解决病人的痛苦，协助病人做好晨、晚间护理，尽量满足病人的生活需要，增加舒适感。由于锰中毒病人睡眠差（每晚平均5～6 h），护理人员应为病人创造使其能安静入睡的条件与心理状态。日间安排适当的活动，活动也是一种积极的休息，如打牌、下棋、看电视、阅读报刊杂志等，这样可以达到调节中枢神经的活动状态，促使病人转移自己对疾病的过分注意力，产生愉快的情绪，使自觉症状减轻。密切观察病人的睡眠情况，调节病人的睡眠规律，耐心解释，以消除部分病人对镇静安眠药的依赖。夜间室内灯光选择柔和的暖色调灯光，查房时动作轻柔，睡前提供温水泡脚。对起床、翻身等活动障碍的病人，每2h翻身1次，并加强基础护理，特别是皮肤护理。根据现有病人情况，为病人提供必需的生活帮助。
（2）用药护理 慢性锰中毒病人因睡眠障碍、神经精神症状，需长期服用镇静剂、神经调节剂，需做好用药指导。熟知各类药物的用法及用药后身体产生的不适，及时给病人提供有关知识，消除长期用药治疗所带来的副作用和不安，使病人增强用药的信心，服从配合治疗。
3.躯体活动障碍
（1）生活护理 可根据Barthel指数评分确定病人的日常生活活动能力，并根据自理程度给予相应的协助。加强巡视，主动了解病人的需要，指导和鼓励病人自我护理，做自己力所能及的事情；协助病人洗漱、进食、沐浴、大小便料理等，增进病人的舒适度，预防并发症。对于出汗多、皮脂腺分泌亢进的病人，要指导其穿柔软、宽松的棉质衣服；经常清洁皮肤，勤换被褥、衣服，勤洗澡，卧床病人应协助床上擦浴，每天1～2次。卧床病人，垫气垫床或按摩床，保持床单位整洁、干燥，定时翻身、拍背，并注意做好骨突处保护，预防压疮。对有言语不清、发音障碍的病人，应采取有效的沟通方式。耐心倾听病人的主诉，了解病人的生活需要和情感需要，可指导病人采用手势、纸笔、画板等沟通方式与他人交流。在与病人沟通的过程中态度要和蔼、诚恳，注意尊重病人，不可随意打断病人说话。鼓励和帮助病人摄取充足的水分和均衡的饮食，养成定时排便的习惯。便秘者可适当运动和按摩下腹部，促进肠蠕动，保持大便通畅。
（2）运动护理 告知病人运动锻炼的目的在于防止和推迟关节强直与肢体挛缩，有助于维持身体的灵活性，增加肺活量，保持并增强自我照顾能力。应与病人和家属共同制定切实可行的锻炼计划。
①疾病早期 起病初期病人主要表现为震颤，应指导病人维持和增加业余爱好，鼓励病人积极参与家居活动和社交活动，坚持适当运动锻炼，如养花、下棋、散步、打太极拳，注意保持身体和各关节的活动强度与最大活动范围。
②疾病中期 对于已出现某些功能障碍或起坐已感到困难的动作，要有计划、有目的地锻炼，告诉病人知难而退或简单地由家人包办只会加速其功能衰退。如病人感到从椅子上起立或坐下有困难，应每天做完一般运动后，反复多次练习起坐动作。起步困难者可以在病人脚前放置一个小的障碍物作为视觉提示，帮助起步，也可使用有明显节拍的音乐进行适当的听觉提示，练习走路、步行时要目视前方，不要目视地面，应集中注意力，以保持步行的幅度与速度；鼓励病人步行时两腿尽量保持一定距离，双臂要摆动，以增加平衡；转身时要以弧形线形式前移，尽可能不要在原地转圈。提醒病人不可边步行边讲话、碎步急速移动、起步时拖着脚走路、双脚紧贴地面站立及穿着拖鞋行走等，以避免跌倒。护士或家人在协助病人行走时，勿强行拉病人向前行走，当病人感到脚粘在地上时，可指导病人先向后退一步，再向前走。
③疾病晚期 病人出现显著的运动障碍而卧床不起时，帮助病人采取舒适体位，被动活动关节。按摩四肢肌肉，注意动作轻柔，勿造成病人疼痛和骨折。
（3）安全护理 上肢震颤未能控制、日常生活动动作笨拙的病人，避免拿热水、热汤，谨防烧伤、烫伤等。如避免病人自行使用液化气炉灶，尽量不让病人自己从开水瓶中倒水，为端碗持筷困难者准备带有大把手的餐具，选用不易打碎的不锈钢饭碗、水杯和汤勺，避免玻璃和陶瓷制品等。对有欣快、抑郁、精神错乱或智力障碍的病人应特别强调专人陪护。护士应认真核对病人是否按时服药，有无错服或误服，药物代为保管，每次送服到口；严格交接班制度，禁止病人自行使用锐利器械和危险品。智力障碍的病人应安置在有严密监控的区域，避免自伤、坠床、坠楼、走失、伤人等意外发生。
4.语言沟通障碍
（1）沟通方法指导 鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，可借助描画、图片、表情、手势、交流板等提供简单且有效的双向沟通方式。向病人尽量提出些简单的问题，让病人回答“是”“否”或用点头、摇头示意；与病人沟通时说话速度要慢，应给予足够的时间作出反应。
（2）语言康复训练 制定个体化的全面语言康复计划，并组织实施。以发音训练为主，遵循由易到难的原则，在专业语言治疗师指导下，协助病人进行床旁训练。具体方法有：进行唇、舌、齿、软腭、咽、喉与颌部肌群运动训练，包括缩唇、叩齿、伸舌、卷舌、鼓腮、吹气、咳嗽等活动。进行训练，由开始张口诱发唇音（a、o、u）、唇齿音（b、p、m）、舌音，到反复发单音节音（pa、da、ka），当病人能够完成单音节发音后，让病人复诵简单句，如早—早上—早上好。复述训练，复述单词和词汇，可出示与需要复诵内容相一致的图片，让病人每次复述3～5遍，反复训练，巩固效果。命名训练，让病人指出常用物品的名称及说出家人的姓名等。刺激法训练，采用病人所熟悉的、常用的、有意义的内容进行刺激，要求语速、语调和词汇长短调整合适。刺激后应诱导而不是强迫病人应答，多次反复给予刺激，且不宜过早纠正错误。可利用相关刺激和环境刺激法等，如听语指图、指物和指字。
4.感知觉紊乱
（1）日常生活护理 保持床单整洁、干燥、无渣屑，防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激。避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。肢体保暖需用热水袋时，应外包毛巾，水温不宜超过50℃，且每30分钟查看、更换1次部位。
（2）感觉训练 慢性重度锰中毒可出现明显的锥体外系损害，表现为帕金森综合征，运动疗法与药物治疗合理应用，不仅可以改善功能，还可预防疾病的继发性损害，在一定程度上推迟疾病的发展。基本动作训练，包括坐下、起立、卧床、起床和床上翻身等，重症病人可在床上进行体位训练。关节活动范围训练，主要部位包括颈、肩、肘、腕，指、髋、膝，主动与被动活动各关节。姿势训练，重点训练平衡和协调功能，如上下肢的运动协调，四肢和躯干、两侧肢体对称或不对称协调，眼和手的协调等，上肢和手的协调着重于动作的精准性，运动量以病人身体不感到不适为宜。
6.焦虑
（1）心理疏导 锰中毒因病程长、疗程差、生活不便，病人思想顾虑多，常伴有精神症状，80%以上出现抑郁和焦虑等情感障碍。对新入院病人热情接待，作详细的入院介绍，使病人尽快熟悉新环境，减少对陌生环境的恐惧和分离性的焦虑。部分病人有易激动、话多、欣快、好哭等情绪，应针对病人的心理特点，做好耐心细致的解释工作，关心、同情、尊重病人。
（2）自我修饰指导 有帕金森综合征的病人，由于出现身体形象改变、言语障碍和躯体活动障碍，往往产生自卑、脾气暴躁及忧郁心理。回避人际交往，拒绝社交活动，整日沉默寡言，闷闷不乐。随着病程延长，病情进行性加重，病人丧失劳动能力，生活自理能力也逐渐下降，会产生焦虑、恐惧，甚至绝望心理。督促病人进食后及时清洁口腔，随身携带纸巾擦净口角溢出的分泌物，注意保持个人卫生和着装整洁等，以尽量维护自身形象。正确对待康复训练过程中病人所出现的诸如注意力不集中、缺乏主动性、畏难、悲观及急于求成心理等现象，鼓励病人克服困难，摆脱对照顾者的依赖心理，增强自我照顾能力与自信心。
（3）应用放松方法 常用深呼吸法（用鼻吸气，然后张口慢慢呼气，反复进行），以及交谈、听音乐、阅读等方法转移病人的注意力，减少抑郁和焦虑。
7.有受伤的危险
（1）生活护理 做好相关护理风险评估，可根据Barthel指数评分确定病人的日常生活活动能力，并根据自理程度给予病人相应的协助。保持病区环境良好，做好相关基础护理。
（2）安全护理 慢性锰中毒病人由于肌肉震颤、肌强直引起躯体移动不便，出现吃饭、穿衣、洗澡、书写等障碍，应有针对性地进行安全保护及指导，并提供安全保护措施，如床档、扶手、呼叫器及防滑拖鞋等。用餐时要防止呛咳及烫伤，教育病人尽量避免一些危险性的活动。由于病人记忆力减退，部分病人出现定向力障碍，因此禁止病人外出，以免走失或发生意外。
（五）护理评价
1.病人叙述头痛或四肢疼痛减轻或消失。
2.睡眠障碍缓解。
3.能适应运动障碍的状态，能接受护理人员的照顾，生活需要得到满足。
4.能适应感觉障碍的状态，感觉障碍减轻或逐渐消失。
5.能配合和坚持语言、感觉和运动训练，日常生活活动能力逐渐增强或恢复正常，能有效表达自己的基本需要和情感。
6.抑郁缓解，情绪稳定，自信心增强。
7.未发生烫伤、冻伤、跌倒、压疮等并发症。
【其他护理诊断/问题】
1.营养失调：低于机体需要量。
2.知识缺乏：缺乏本病相关知识与药物治疗知识。
3.潜在并发症：外伤、压疮、感染。