四、护理
（一）护理评估
1.病史 评估光气的职业接触史、个人防护情况及同工种工友患病情况。询问病人患病的起始情况和时间，有无起因或诱因；询问用药史，包括药物的种类、剂量和用法；询问病人有关的检查及过敏史等。
2.身体状况 评估病人的全身情况，包括神志、面容与表情、体温、脉搏、呼吸、心率、血压等；评估病人胸闷、气急、咳嗽、咳痰、头痛、头晕等光气中毒症状；评估病人咳嗽的频率、时间，痰液的性质、量、颜色、黏稠度及与体位的关系；评估病人呼吸的节律、频率、深度；评估病人呼吸困难的类型，严重程度；评估病人缺氧程度及目前的其他不适和病情变化；评估病人的生活自理能力、睡眠、饮食及二便情况。
3.心理社会状况
（1）疾病知识 病人对疾病的性质、过程、预后及防治知识的了解程度。
（2）心理状况 观察病人的性格、精神状态。光气中毒对病人日常生活、工作的影响，有无焦虑、恐惧、悲观等负面情绪及其程度。
（3）社会支持系统 包括病人的家庭成员组成，家庭经济、文化、教育背景；家属的精神状态、心理承受能力，对病人所患疾病的认识，对病人的关怀、支持程度及对预后的期望；病人的工作单位所能提供的支持等；医疗费用来源或支付方式。
4.实验室及辅助检查
（1）实验室检查 血常规、血生化、动脉血气分析、尿和大便常规等。
（2）辅助检查 X线胸片、肺功能、B超、心电图、脑电图等。
（二）护理诊断/问题
【常用护理诊断/问题】
1.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠滞留呼吸道不易咳出有关。
2.气体交换受损：与支气管痉挛、气道炎症及肺水肿有关。
3.活动无耐力：与呼吸功能受损导致的机体缺氧状态有关。
4.有受伤的危险：与病人头晕有关。
5.焦虑、恐惧：与光气中毒引起的呼吸困难、担心疾病预后有关。
（三）护理目标
1.能进行有效咳嗽，排出痰液。
2.病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸。
3.活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常，无明显不适。
4.能正确应对头晕发作，不发生跌倒、受伤等意外。
5.病人情绪稳定，积极配合治疗和护理。
（四）护理措施
1.清理呼吸道无效
（1）病情观察 密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的颜色、量、性质、气味。
（2）环境与休息 为病人提供安静、舒适的病室环境，保持室内空气清新、洁净，注意通风。维持室温18℃～20℃和湿度50%～60%，以充分发挥呼吸道的自然防御功能。使病人保持舒适体位，采取坐位或半坐位，有助于改善呼吸和咳嗽排痰。
（3）促进有效排痰 湿化气道：痰多黏稠、难以咳出的病人可遵医嘱每天进行雾化吸入。有效咳痰：咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双肩放松，屈膝，前臂垫枕，如有可能应使双足着地，有利于胸腔的扩展，增加咳痰的有效性。咳痰后恢复坐位，进行放松性深呼吸。协助排痰：护士或家属给予胸部叩击（病人发生肺水肿时禁用），从肺底自下而上、由外向内、迅速且有节律地叩击胸壁，每肺叶叩击1～3分钟，叩击时避开乳房、心脏、骨突部位（如脊椎、肩胛骨、胸骨）及衣服拉链、纽扣等。每次叩击时间以3～5分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成。也可以采用震动排痰机协助病人排痰，注意排痰的力度和时间，观察排痰的效果。机械吸痰：痰液黏稠无力咳出者，可经病人的口、鼻腔进行负压吸痰。吸痰动作要迅速、轻柔，每次吸引时间少于15秒，两次抽吸间隔时间应大于3分钟。在吸痰前、后适当提高吸入氧浓度，避免吸痰后引起低氧血症。
2.气体交换受损
（1）病情观察 判断呼吸困难类型并动态评估病人呼吸困难的严重程度，可以进行心电监护，动态观察血氧饱和度的变化。
（2）环境与休息 保持病室环境安静、舒适、空气洁净和温、湿度适宜。卧床休息至少72h，根据病情提供舒适体位，如为端坐呼吸者提供床旁桌支撑，以减少体力消耗。病室不宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物等。
（3）饮食护理 给予清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物。有烟酒嗜好者应戒烟酒。(https://www.daowen.com)
（4）保持呼吸道通畅 安置病人合适体位，为避免误吸导致吸入性肺炎，摇高床40°～45°。协助病人清除呼吸道分泌物及异物，1～2 h协助病人翻身、叩背，对部分痰多、不易排出的病人，鼓励进行有效咳嗽、咳痰，并给予沐舒坦、布地奈德、异丙托溴胺等超声雾化治疗，稀释痰液促进排痰。必要时行鼻导管或纤维支气管镜吸痰，及时清除痰液和呕吐物，防止窒息的发生。鼻黏膜水肿的病人给予1%麻黄碱滴鼻以收缩鼻黏膜，保证上气道通畅。指导病人正确使用支气管舒张药以及时缓解支气管痉挛造成的呼吸困难，必要时需建立人工气道以保证气道通畅。
（5）氧疗和机械通气的护理 根据呼吸困难类型、严重程度不同，进行合理氧疗或机械通气，以缓解呼吸困难症状。密切观察氧疗的效果及不良反应，记录吸氧方式（鼻塞、鼻导管、面罩、呼吸机）、吸氧浓度及吸氧时间，若吸入高浓度氧或纯氧，要严格控制吸氧时间，一般连续给氧不超过24 h。对接受机械通气治疗的病人，应注意做好相应的护理。
（6）口腔与皮肤护理 呼吸困难时，病人常会大量出汗，应每天进行温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤的清洁、干燥和舒适。协助并鼓励病人咳嗽后用温水漱口，保持口腔清洁。
（7）用药护理 观察药物疗效和不良反应。
①糖皮质激素 吸入药物治疗的全身性不良反应少，少数病人可出现口腔念珠菌感染和声音嘶哑，指导病人吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用除雾器可减少上述不良反应。口服用药可致消化道出血，宜在饭后服用，给予保护胃黏膜的药物，并严密观察出血倾向，同时预防感染，保持口腔卫生。气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量，当用吸入剂替代口服剂时，通常需同时使用2周后再逐步减少口服量，指导病人不得自行减量或停药。
②镇静药物 可选用短效及对呼吸中枢无抑制或抑制相对较小的镇静药物，镇静剂用量以控制烦躁症状、保留咳嗽反射、保留部分意识及自主呼吸为宜，防止呼吸停止或（和）低血压的发生，保持病人处于理想的镇静状态。一般临时使用，避免造成一过性安静状态，消除恐惧心理。用药过程严密观察病人意识、瞳孔、心率、血压、呼吸频率、节律及深浅度的变化。
（8）心理护理 参见本章节护理措施中“焦虑、恐惧的护理”。
3.活动无耐力
（1）评估活动耐力 评估病人活动受限程度。了解病人过去和现在的活动型态，确定既往活动的类型、强度、持续时间和耐受力，判断病人恢复以往活动型态的潜力。
（2）休息 给病人创造一个安静、舒适的休息环境，保证病人充分的休息。病人休息时尽量减少不必要的护理操作，操作过程中尽量轻柔。采取的体位以病人自觉舒适为原则，对于因呼吸困难而不能平卧者，可采取半卧位或前倾，并使用枕头、靠背架或床边桌等支撑物增加病人的舒适度。指导病人穿着宽松的衣物，避免盖被过厚而造成胸部压迫等加重不适。
（3）制定活动目标和计划 在保证充足睡眠的基础上，与病人及家属一起确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量。病人可遵循卧床休息→床边活动 →病室内活动→病室外活动→上下楼梯的活动步骤。根据病人身体状况和活动时的反应，确定活动的强度、持续时间和频率。当病人活动耐力有所增加时，适当给予鼓励，增强病人信心。
（4）监测活动过程中反应 若病人活动中出现明显呼吸困难、头晕、眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停止活动，就地休息。若休息后症状仍不缓解，应报告医生，协助处理。
（5）安全护理 告知病人突然起身可能出现头晕、心悸等症状，指导病人坐起时动作缓慢，遵循“起床三步曲”，以免发生直立性低血压。
4.有受伤的危险
（1）生活护理 做好相关护理风险评估，可根据Barthel指数评分确定病人的日常生活活动能力，并根据自理程度给予相应的协助。
（2）安全护理 创造安全、安静的环境，放置床头警示标识，给予床档保护；呼叫器和常用物品应置于病人伸手可及处；走廊、厕所要装扶手，以方便病人起坐、扶行；地面要保持平整、干燥、防湿、防滑；运动场所要宽敞、明亮，无障碍物阻挡。病人活动时有人陪伴，最好穿防滑软橡胶底鞋，裤子不宜过长，防止受伤。
（3）严格交接班制度，按时巡视病房。
5.焦虑、恐惧
（1）由于中毒病人多为青壮年，这些人是家庭中的中坚力量，突然中毒往往使他们不知所措，对自己的病情和预后有深深的顾虑，故应采取多种心理护理方法减轻病人的顾虑。提高病人和家属对疾病的认知能力，将急性中毒知识编成小册，让病人和家属阅读。指导家属及亲友给予病人精神和生活上的支持，使其调整心态，主动配合治疗护理，消除不利于健康的行为。护士应细心观察其心理与生理需要，耐心做好解释工作，并给予积极鼓励。
（2）呼吸困难会使病人产生烦躁不安、焦虑甚至恐惧等不良情绪反应，从而进一步加重呼吸困难。医护人员应多巡视病人，耐心解释病情和治疗措施，给予心理疏导和安慰，消除过度紧张情绪，对减轻呼吸困难发作症状和控制病情有重要意义。
（3）使用呼吸机治疗的病人，因为面罩罩住口鼻或鼻罩罩住鼻腔，均有不适感，以及面罩罩住口鼻不能与家属有效沟通，感到极度的痛苦和沮丧，不配合治疗。勉强罩上面罩后导致呼吸不同步，人机对抗，有的病人甚至拒绝治疗。因此，在治疗前，护士必须认真观察其心理变化，耐心细致地做好解释工作，详细介绍无创呼吸机治疗的目的和重要性，让其积极主动配合医生治疗，要有战胜疾病的信心。采用肢体语言和纸上交流的形式，解除其思想顾虑，消除不良情绪。
（五）护理评价
1.能进行有效咳嗽，咳嗽次数减少或消失，痰量减少。
2.病人无发绀，呼吸频率、深度趋于正常或呼吸平稳。
3.活动耐力增加，活动时无明显不适且心率、血压正常。
4.能正确应对头晕发作，未发生跌倒、受伤等意外。
5.焦虑缓解，情绪稳定，病人配合治疗，预后良好。
【其他护理诊断/问题】
1.知识缺乏：缺乏光气中毒疾病的相关知识。
2.疼痛、头痛：与光气中毒引起的头痛有关。
3.低效性呼吸型态：与肺水肿引起的肺功能不全有关。