四、护理
（一）护理评估
1.病史 评估有机磷杀虫剂的种类、剂量、中毒的途径。询问个人防护情况及同工种工友患病情况。询问病人患病的起始情况和时间，有无起因或诱因；询问用药史，包括药物的种类、剂量和用法。询问病人有关的检查及过敏史等。
2.身体状况 评估病人的全身情况，如神志、体温、脉搏、呼吸、血压。评估病人有无瞳孔缩小、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、支气管痉挛和分泌物增加、大小便失禁等毒蕈碱样症状；有无牙关紧闭、肌束颤动、全身紧束压迫感、肌力减退和瘫痪等烟碱样症状；有无头痛、头晕、烦躁不安、谵妄、昏迷等中枢神经系统症状。评估病人的生活自理能力、睡眠、饮食情况。
3.心理社会状况
（1）疾病知识 病人对有机磷杀虫剂中毒的性质、过程、预后及防治知识的了解程度。
（2）心理状况 观察病人的精神状态。有机磷杀虫剂中毒对病人日常生活、工作的影响，有无焦虑、抑郁、悲观等负面情绪及其程度。
（3）社会支持系统 观察包括病人的家庭成员文化、教育水平，家庭经济情况；家属对病人所患疾病的认识，对病人的关怀和支持程度；病人所在单位的支持程度；医疗费用来源及支付方式。
4.实验室及辅助检查
（1）全血胆碱酯酶活力测定 是诊断有机磷杀虫剂中毒的特异性实验指标。
（2）毒物监测 检验病人胃内容物、呕吐物以及呼吸道分泌物。
（3）尿中有机磷杀虫剂分解产物测定 有助于中毒的早期诊断。
（4）血、尿、大便三大常规，血生化、电解质及动脉血气分析可有异常改变。
（二）护理诊断/问题
【常用护理诊断/问题】
1.清理呼吸道无效：与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关。
2.体液不足：与有机磷农药致严重呕吐、腹泻、大汗有关。
3.皮肤完整性受损：与农药刺激、出汗、大小便失禁、卧床等有关。
4.有误吸的危险：与意识障碍、洗胃等操作有关。
5.焦虑、恐惧：与对疾病知识缺乏、担心预后有关。
（三）护理目标
1.呼吸道痰液减少，维持有效呼吸，无呼吸困难。
2.呕吐、腹泻等症状缓解，维持正常的体液平衡。
3.皮肤组织完好、无破损或有破损能有效处理。
4.不发生误吸或发生后及时发现和处理。
5.精神状态良好，积极配合治疗。
（四）护理措施
1.清理呼吸道无效
（1）一般护理 密切观察病人呼吸频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色。保持呼吸道通畅，病人呼吸道分泌物多，应立即用吸引器清除呼吸道内的痰液，及时处理肺部并发症。给予吸氧，氧流量一般为5 L/min。呼吸停止立即进行人工呼吸、气管插管或使用呼吸机进行机械通气，直至呼吸功能恢复正常。
（2）病人自主呼吸的评估 机械通气期间，护士要通过呼吸机参数及压力数值评估病人的呼吸，及时发现病人呼吸节律的变化，警惕呼吸肌麻痹症状。在使用镇静剂的过程中，护士要每日利用唤醒或浅昏迷状态病人，评估病人自主呼吸状况。(https://www.daowen.com)
（3）气道护理 有机磷杀虫剂可引起病人呼吸肌麻痹、唾液腺分泌亢进，引起呼吸抑制或呼吸道阻塞，因此在未行气管插管前，应保持病人呼吸道通畅。病人去枕平卧，头偏向一侧，防止分泌物的误吸并有利于分泌物的排出。尽早给予病人口腔护理，以清除口腔内残留的毒物。阿托品作为抢救有机磷中毒的重要药物，在拮抗乙酰胆碱的同时，也可抑制气道黏膜腺体分泌，致使呼吸道干燥。因此，气道充分加温加湿十分重要。
（4）气管插管的护理 病人由于阿托品化或自身情绪障碍，会表现出烦躁或是不配合抢救等行为，因此在行气管插管治疗后，要注意安抚病人情绪。妥善固定气管插管，准确记录插管的深度，注意评估气管插管及牙垫的位置，防止插管移位、脱出，并防止牙垫对病人口腔黏膜及舌的压迫。
2.体液不足
（1）密切观察病人的意识和生命体征变化，监测中心静脉压。定时监测病人的血气分析和水电解质，遵医嘱补充足够的水、电解质，观察补液的疗效，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。
（2）记录出入液量 频繁呕吐、腹泻，洗胃可引起脱水、水电解质紊乱。及时准确记录出入量，监测尿量和尿比重，为补液提供有效依据。按医嘱及时补液，严重病人应做好血型检查及输血准备。
（3）有机磷农药对胃肠道黏膜有较大的损伤，抢救与治疗过程中应禁食、洗胃、催吐、导泻等，均可造成胃液与肠液的大量丢失。需及时补充营养，一般以易消化、高蛋白、刺激性小的食物为主，少食多餐，改善机体功能。
3.皮肤完整性受损
（1）有机磷农药中毒病人出汗较多，需加强皮肤护理，及时更换衣物，保持床单及衣服的清洁干燥。定时翻身，按摩受压部位，预防压疮。
（2）对小便失禁插导尿管的病人，常规尿管护理每日2次，注意保护病人隐私，并保持引流通畅，防止受压、逆流，每日更换引流袋。导泻、腹泻的病人大便次数增多，肛周皮肤易发红、溃烂，每次便后需用温水清洗，用软纸擦干并涂红霉素软膏或烧伤湿润膏，以保护局部皮肤。
（3）病人中毒后需静卧休息，卧床时间长是压疮的高危因素。循证护理采用水胶体敷料减压贴保护受压皮肤，同时给病人提供气垫床，有效避免压疮的发生。
（4）皮肤清洁不彻底致毒物吸收是病情加重或反跳的原因之一，应根据病情对污染的皮肤、黏膜、头发等给予全面彻底清洗。头发长者可剪短，便于清洗头皮，选用温清水或肥皂水（美曲膦酯中毒者忌用），勿用热水清洗，以免血管扩张增加对毒物吸收。清洗完毕更换干净衣物，注意保暖。
4.有误吸的危险
（1）病情监测 判断病人有无明显的呛咳症状，血氧饱和度是否突然下降，心率是否增快。在喂养过程中有无明显的紫绀、呼吸困难。有无明显的呕吐症状，在气道中是否吸出胃内容物。一旦发现上述症状，说明病人有可能发生误吸，立即分析误吸的原因，及时纠正。
（2）保持气道通畅 有机磷农药中毒行机械通气的病人鼻饲前，要保证气道通畅，临床中在鼻饲前进行充分吸痰后方可进行营养喂入。禁止在喂食过程中进行吸痰操作，防止出现呕吐、误吸。
（3）妥善固定 监测胃管深度，对于鼻饲的病人，把胃管固定牢固。对于咳嗽的病人，可把胃管盘于头部胶布再次固定，对躁动不安者，可给予约束，防止误拔管。定时使用气囊压力表监测气囊压力，如有漏气或破损，及时充气。在喂食过程中及喂食后如发生误吸的，立即行气道吸引，保持呼吸道通畅，保证病人生命安全。
（4）保持正确的体位 在喂养时最好抬高床头30°～45°，利用重力作用减少胃内容物从扩张的胃向食管返流。鼻饲后抬高床头30°～60°，有利于食物消化，促进胃排空，防止食物返流而发生误吸。
（5）严密监测胃内残留量 持续注入营养液的病人每4 h监测胃内残留量，对于残留量＜100 ml的继续喂食，＞100 ml停止并观察残留情况。控制输入速度和量，主张持续滴注代替间隙喂食，可减少胃残余量，降低胃内压和食管返流。起始速度为30～50 ml/h，待适应后2～3天改为70～80 ml/h，温度在37℃～40℃，浓度从低到高，容量从少到多，速度从慢到快，观察病人的反应及有无并发症的发生。
5.焦虑、恐惧
护理人员应鼓励安慰病人，帮助病人摆脱心理阴影，积极配合治疗。耐心倾听病人的述说，了解其焦虑、恐惧的原因及其需求，帮助其分析，针对原因给予心理护理并满足其合理要求。向病人介绍病情和救治成功的病例，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。争取家属的支持和配合，关心体贴病人，使其鼓起对生活的信心。运用娴熟的护理技术和精湛的医术，使病人信任并配合治疗。
（五）护理评价
1.能维持有效呼吸，无呼吸困难。
2.能维持正常的体液平衡。
3.皮肤组织完好、无破损，或有破损能有效处理。
4.未发生误吸或发生后，得到及时发现和处理。
5.焦虑缓解，情绪稳定，病人配合治疗，预后良好。
【其他护理诊断/问题】
1.知识缺乏：缺乏有机磷中毒疾病的相关知识。
2.潜在并发症：脑水肿、呼吸衰竭。