四、护理
（一）护理评估
1.病史 评估百草枯接触史、个人防护情况及同工种工友患病情况。询问病人患病的起始情况和时间，有无起因或诱因；询问用药史，包括药物的种类、剂量和用法。询问病人有关的检查及过敏史等。
2.身体状况 评估病人的全身情况，如神志、体温、脉搏、呼吸、血压及皮肤红肿、水肿、破溃等中毒症状。评估病人有无出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻及血便等症状，评估病人疼痛的部位、性质、程度、时间及目前的其他不适和病情变化。评估病人有无出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激等症状。评估病人有无出现胸闷、咳嗽、进行性呼吸困难、发绀等。评估病人有无出现肺水肿、肺出血、肺纤维化、皮下气肿及气胸等症状。评估病人的生活自理能力、睡眠、饮食及二便情况。
3.心理社会状况
（1）疾病知识 病人对百草枯中毒的性质、过程、预后及防治知识的了解程度。
（2）心理状况 观察病人的性格、精神状态。患病对病人日常生活、工作的影响，有无焦虑、抑郁、悲观等负面情绪及其程度。
（3）社会支持系统 包括病人的家庭成员文化、教育水平、家庭经济情况；家人对病人所患疾病的认识，对病人的关怀和支持程度；病人所在单位的支持程度；医疗费用来源及支付方式。
4.实验室及辅助检查
（1）毒物分析：可行血、尿百草枯测定。
（2）血、尿、大便三大常规，肝肾功能检查，动脉血气分析可有异常改变。
（3）肺部影像学检查：肺部高分辨CT动态观察有助于发现病人肺部病变的变化规律，其他如肺部X线检查等。
（4）B超、心电图等。
（二）护理诊断/问题
【常用护理诊断/问题】
1.低效性呼吸型态：与百草枯导致肺损伤有关。
2.疼痛：与百草枯致口咽部及消化道灼伤有关。
3.皮肤完整性受损：与导泻、毒物的腐蚀消化道有关。
4.有感染的危险：与百草枯腐蚀黏膜导致破损有关。
5.焦虑、恐惧：与对疾病知识缺乏担心预后有关。
6.有体液不足的危险：与呕吐、导泻致体液丢失过多有关。
（三）护理目标
1.能维持有效呼吸，无呼吸困难。
2.疼痛减轻，不影响日常生活。
3.皮肤组织完好、无破损或有破损能有效处理。
4.感染得到控制。
5.情绪精神状态良好，积极配合治疗。
6.维持正常的体液平衡。
（四）护理措施
1.低效性呼吸型态
（1）一般护理 密切观察病人呼吸频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色。保持呼吸道通畅，密切监测血氧饱和度和血气分析，听诊双肺呼吸音，综合判断有无缺氧及其程度，及时处理肺部并发症。(https://www.daowen.com)
（2）氧疗护理 由于百草枯会对病人肺部造成严重的损伤，阻碍肺泡中氧气的弥散性。高浓度氧气治疗不仅不利于病情恢复，还会对肺组织造成二次损伤，因此一般不给予吸氧。只有在氧分压＜40 mmHg并出现严重缺氧症状，才给予低流量吸氧，吸氧过程中护理人员要合理控制氧流量。一般病人氧分压＜50 mmHg时，氧气浓度应当大于21%。发生呼吸衰竭、ARDS时，早期应用机械通气。
（3）呼吸道护理 严格控制病房湿度、温度，确保空气流通，限制探视人数和频次。通过鼓励病人深呼吸，尽量自行咳嗽排出痰液，当病人痰液难以咳出时，护理人员可以通过雾化呼吸、拍背护理协助其排痰。出现呼吸困难症状时，及时清理呼吸道内异物、分泌物，缓解症状。当呼吸困难加重时，可以进行机械通气护理，并监测病人血气。
（4）用药护理 遵医嘱按时使用抗感染和抗肺纤维化药物，并观察药物疗效。
2.疼痛
（1）疼痛的监测 采用疼痛评估量表评估并记录病人疼痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间。根据疼痛评估的程度，采用非药物性和药物性止痛方法，并给予相应护理。
（2）密切观察腹部疼痛情况，大便颜色、次数、量等，及时了解有无消化道出血，如出现腹部疼痛、消化道出血，应遵医嘱给予止血药物，若有严重消化道出血穿孔时禁用导泻剂。观察口腔黏膜有无感染及出血，鼓励病人进餐，若因口咽疼痛不能进食者，可用生理盐水200 ml加利多卡因100 mg，让病人含漱，或者留置胃管鼻饲，以减轻疼痛。洗胃或插胃管时严格无菌操作，注意动作轻柔，充分润滑以减轻胃管对咽喉部、食管的刺激，避免加重上消化道损伤，防止出血、穿孔，并做好导管的护理。洗胃时让病人取头低左侧卧位，使洗胃液能充分稀释整个胃壁上的毒物，达到彻底洗胃的目的。早期留置胃管，胃肠减压，观察引流液的颜色、性状、量等。洗胃过程中注意观察病人的意识和反应，进出体液量是否平衡，洗出液性质、颜色等，导泻时注意动作轻柔，速度缓慢。观察有无消化道出血征象，遵医嘱使用胃保护药，减轻胃部损伤。
（3）给予心理护理，帮助其转移注意力，以减轻对疼痛的敏感。
3.皮肤完整性受损
（1）及时用清水冲洗头发及皮肤，更换清洁衣物，防止毒物继续吸收及灼伤皮肤。病人大便后及时清洗肛周皮肤，保持清洁干燥。保持床单清洁、平整，及时更换脏尿垫，密切观察肛周皮肤情况，若出现刺激症状，及时处理，可外涂金霉素软膏。按时翻身，按摩受压部位，促进肛周部血液循环。
（2）由于百草枯烧伤黏膜，病人口腔、舌部、咽部及胃黏膜均可发生溃疡、疼痛，应做好口腔护理，给予康复新液、银尔通液漱口，促进溃疡愈合，并给予胃黏膜保护剂。口腔黏膜损伤者用生理盐水每天2次口腔护理，用5%碳酸氢钠或口腔含漱液，每日漱口三次。
（3）插管和洗胃时负压不能超过0.03 Mpa，避免损伤消化道。不出血或出血停止后，可进无渣流质饮食，早期如牛奶、米汤等，也可给予酸果汁和高碳水化合物类，如进食困难，行鼻饲。
4.有感染的危险
（1）病情监测 密切观察病人体温。一旦出现发热，提示有感染存在时，应注意观察常见感染灶的症状或体征，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等，配合医生做好实验室检查的标本采集工作。
（2）预防感染 预防呼吸道感染：保持病室内空气清新，物品清洁，定期使用消毒液擦拭室内物品、地面，并用紫外线或臭氧照射消毒，每周2～3次，每次20～30分钟。秋冬季节要注意保暖，防止受凉。限制探视人数及次数，避免到人群聚集的地方或与上呼吸道感染的病人接触。严格执行各项无菌操作。粒细胞值≤0.5×109/L者，应给予保护性隔离，并向病人及家属解释其必要性，使其自觉配合。预防口腔感染：由于口腔黏膜破损及长期应用广谱抗生素等原因，使细菌易在口腔内滋生、繁殖而继发感染。因此，必须加强口腔护理。督促病人养成进餐前后、睡前、晨起用生理盐水、氯己定、复方茶多酚含漱液（口灵）或复方硼砂含漱液（朵贝液）等交替漱口的习惯。若口腔黏膜已发生溃疡，可增加漱口次数，并局部用维生素E或溃疡膜等涂敷。若并发真菌感染，宜加用2.5%制霉菌素或碳酸氢钠液含漱。预防皮肤感染：保持皮肤清洁、干燥，勤沐浴、更衣和更换床上用品。勤剪指甲；蚊虫叮咬时应正确处理，避免抓伤皮肤。女病人尤其要注意会阴部的清洁卫生，适当增加局部皮肤的清洁。皮肤表面破溃、渗液者局部给予氯化钠溶液换药，应用百多邦软膏、红霉素软膏外涂，避免感染，促进愈合。进行肌肉注射、静脉注射等各种穿刺时，要严格无菌操作。中心静脉置管应严格按照置管流程，并做好维护。预防肛周感染：导泻的病人注意保护好肛周皮肤，睡前便后用1：5 000高锰酸钾溶液坐浴，每次15～20分钟。保持大便通畅，避免用力排便诱发肛裂，增加局部感染的几率。
（3）加强营养支持 指导病人进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡食物，必要时，遵医嘱静脉补充营养素，提高病人的抵抗能力。
（4）用药护理 遵医嘱正确应用抗生素，增强机体抗感染能力，注意观察药物疗效及不良反应。
5.焦虑，恐惧 护理人员应鼓励安慰病人，帮助病人摆脱阴影，积极配合治疗。耐心倾听病人的述说，了解其焦虑恐惧的原因及其需求，帮助其分析，针对原因给予心理护理并满足其合理要求。向病人介绍病情和救治成功的病例，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。争取家属的支持和配合，关心体贴病人，使其鼓起对生活的信心；运用娴熟的护理技术和精湛的医术，使病人信任并配合治疗。
6.有体液不足的危险
（1）密切观察病人的意识和生命体征变化，监测中心静脉压。观察病人的黏膜情况和皮肤弹性、温度、颜色及干燥程度。定时监测病人的血气分析和水电解质，遵医嘱补充足够的水、电解质，观察补液的疗效，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。及时准确记录出入量，监测尿量和尿比重，为补液提供有效依据。
（2）血液净化可有效消除体内产生的炎性介质、氧自由基等产物，减少对组织器官特别是肺的损害，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。入院后及时给予足量、足疗程的血液灌流治疗，直到血、尿等样本中检测不到百草枯为止。治疗过程中要密切观察循环管道的血液颜色及动静脉壶壁、滤网有无血凝块发生。观察病人有无皮下出血、鼻出血、牙龈出血、消化道出血；严密监测动脉压（PA）、静脉压（PV）、滤器前压（PBE）、跨膜压（TMP）、滤出液压（PD2）、滤器下降压（PED）的变化情况，认真做好各项记录，若有异常变化及时通知医生处理。
（五）护理评价
1.能维持有效呼吸，未发生呼吸困难。
2.疼痛减轻，未影响日常生活。
3.皮肤组织完好、无破损或有破损得到有效处理。
4.感染得到控制。
5.情绪精神状态良好，积极配合治疗。
6.未发生水、电解质紊乱，体液平衡。
【其他护理诊断/问题】
1.知识缺乏：缺乏百草枯中毒疾病的相关知识。
2.潜在并发症：多器官功能障碍综合征。