一、咳嗽与咳痰
（一）病情观察 密切观察咳嗽、咳痰情况及痰液的颜色、性质和量。
（二）环境与休息 提供安静、舒适的病室环境，保持室内空气清新、洁净，注意通风。维持合适的室温18℃～20℃和湿度50%～60%，以充分发挥呼吸道的自然防御功能。病人采取舒适体位，有助于呼吸。
（三）饮食 慢性咳嗽使能量消耗增加，应给予足够热量的饮食，适当增加蛋白质和维生素；避免油腻、辛辣、刺激的食物。如患者无心肾功能障碍，应给予充足的水分，每天饮水量达到1.5～2 L，有利于呼吸道黏膜的湿润，使痰液稀释以促进排痰。
（四）促进有效排痰 包括深呼吸、有效咳嗽、气道湿化、胸部叩击、体位引流、吸痰和机械排痰等物理治疗措施。
1.深呼吸和有效咳嗽 深呼吸是指胸腹式呼吸联合进行，以排除肺内残气及其代谢产物、增加有效通气的一种呼吸方式。有效咳嗽是在咳嗽时通过加大呼气压力，增强呼气流速，以提高咳嗽的效率，适用于神志清醒、一般状况良好、能够配合者。实施有效咳嗽的注意事项：
（1）指导病人掌握深呼吸和有效咳嗽的正确方法：患者尽可能采用坐位，先进行深而慢的腹式呼吸5～6次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3～5秒，继而缩唇，缓慢地经口将肺内气体呼出。再深吸一口气，屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽的同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。病人取俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。
（2）经常变换体位有利于痰液咳出。
（3）减轻咳嗽时的疼痛：对于胸痛不敢咳嗽的患者，应采取相应措施防止因咳嗽加重疼痛，如胸部有伤口，可用双手或枕头轻压伤口两侧，使伤口两侧的皮肤及软组织向伤口处皱起，可避免咳嗽时胸廓扩展牵拉伤口而引起疼痛。疼痛剧烈时，可遵医嘱给予止痛剂，30分钟后进行有效咳嗽。
2.气道湿化 适用于痰液黏稠不易咳出者。气道湿化包括湿化治疗和雾化治疗两种方法，湿化治疗法是通过湿化器装置，将水或溶液蒸发成水蒸汽或小液滴，以提高吸入气体的湿度，达到湿润气道黏膜、稀释痰液的目的。雾化治疗又称气溶液吸入疗法，是用特制的气溶液装置，将水分和药物形成气溶胶的液体微滴或固体颗粒，使之吸入并沉积于呼吸道和肺泡靶器官，达到治疗疾病、改善症状的目的。雾化吸入同时也具有一定的湿化稀释气道分泌物的作用。
注意事项：
（1）防止窒息：干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞支气管，治疗后要帮助病人翻身、拍背以及时排出痰液，尤其是体弱、无力咳嗽者。
（2）避免湿化过度：过度湿化可引起黏膜水肿和气道狭窄，使气道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛，也可引起水中毒、肺水肿（对心肾功能不全病人应注意）。湿化时间不宜过长，一般以10～20分钟为宜。
（3）控制湿化温度：一般将湿化温度控制在35℃～37℃。在加热湿化过程中，既要避免温度过高灼伤呼吸道和损害气道黏膜纤毛运动，也要避免温度过低诱发哮喘及寒战反应。
（4）防止感染：按规定消毒吸入装置和病房环境，严格无菌操作，加强口腔护理，避免呼吸道交叉感染。
（5）避免降低吸入氧浓度：尤其是超声雾化吸入，因喷雾压力和气流湿度增高，可造成吸入空气量减少，使血氧饱和度降低，病人感觉胸闷，气促加重。因此，在给予病人超声雾化吸入时，可提高吸氧浓度，或改用氧气驱动喷射式雾化吸入。
3.胸部叩击 是一种借助叩击所产生的振动和重力作用，使滞留在气道内的分泌物松动，并移行到中心气道，最后通过咳嗽排出体外的方法。该方法适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿等病人。方法：病人取侧卧位或在他人协助下取坐位，叩击者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内迅速且有节律地叩击胸壁。每一肺叶叩击1～3分钟，每分钟叩击120～180次，叩击时发出一种空而深的拍击音，则表明叩击手法正确。
胸部叩击的注意事项：
（1）评估：叩击前听诊肺部有无呼吸音异常及干、湿啰音，明确痰液潴留部位。
（2）叩击前准备：用单层薄布覆盖叩击部位，以防止直接叩击引起皮肤发红。但覆盖物不宜过厚，以免降低叩击效果。
（3）叩击要点：叩击时避开乳房、心脏、骨突部位（如脊椎、肩胛骨、胸骨）及衣服拉链、纽扣等；叩击力量应适中，以病人不感到疼痛为宜。每次叩击时间以3～5分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成，以避免治疗中引发呕吐；叩击时应密切注意观察病人的反应。
（4）叩击后：嘱病人休息并协助做好口腔护理，去除痰液气味；询问病人的感受，观察痰液情况，复查生命体征、肺部呼吸音及啰音变化。
4.体位引流：体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外的胸部物理疗法之一，又称重力引流。适用于肺脓肿、支气管扩张症等有大量痰液排出不畅时。禁用于有明显呼吸困难和发绀者、近1～2周内有大咯血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。
体位引流的方法：
（1）引流前准备：向病人解释体位引流的目的、过程和注意事项，测量生命体征，听诊肺部，明确病变部位。引流前15分钟遵医嘱给予支气管舒张药（有条件可使用雾化器或手按定量吸入器），备好排痰用纸巾或一次性容器。
（2）引流体位：引流体位的选择取决于分泌物潴留的部位和病人的耐受程度，原则上抬高病灶部位，使引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流入支气管和气管排出。首先引流上叶，然后引流下叶后基底段。如果病人不能耐受，应及时调整姿势。头部外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管疾病和病人状况不稳定者，不宜采用头低位进行体位引流。
（3）引流时间：根据病变部位、病情和病人状况，每天1～3次，每次15～20分钟。一般于饭前进行，早晨清醒后立即进行效果最好。如需在餐后进行，为了预防胃食管反流、恶心和呕吐等不良反应，应在餐后1～2小时进行。(https://www.daowen.com)
（4）引流的观察：引流时应有护士或家人协助，观察病人有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等表现。评估病人对体位引流的耐受程度，如病人出现心率＞120次/分、心律失常、高血压、低血压、眩晕或发绀，应立即停止引流并通知医生。
（5）引流的配合：在体位引流过程中，鼓励并指导病人作腹式深呼吸，辅以胸部叩击或震荡等措施。协助病人在保持引流体位时进行咳嗽，也可取坐位以产生足够的气流促进排痰，提高引流效果。
（6）引流后护理：体位引流结束后，帮助病人采取舒适体位，给予清水或漱口液漱口。观察病人咳痰的性质、量及颜色，听诊肺部呼吸音的改变，评价体位引流的效果，并记录。
图3-1-1 体位引流
5.吸痰 适用于痰液黏稠无力咳出、意识不清或建立人工气道者，可经病人的口、鼻腔，气管插管或气管切开处进行负压吸痰。
注意事项：
（1）每次吸引时间少于15秒，两次抽吸间隔时间应大于3分钟。
（2）吸痰动作要迅速、轻柔，将不适感降至最低。
（3）在吸痰前、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症。
（4）严格执行无菌操作，避免呼吸道交叉感染。
6.机械辅助排痰 排痰机可代替传统的人工胸部叩击、震颤、定向挤推进行的体位引流，可将长期滞留于肺部或较深层积液经多方位震动、挤压并定向引液，使痰液排出体外。除此以外，还可以改善肺部血液循环，预防静脉淤滞，松弛呼吸肌，改善全身肌张力，增强呼吸肌力产生咳嗽反射，有利于机体康复。目前临床常用震动排痰机和全身震荡排痰机两种设备为病人进行辅助排痰。
（1）震动排痰机排痰 震动排痰机采用防电磁干扰装置，该设备可以在病人身体表面产生特定方向周期变化的治疗，其中垂直方向治疗力产生的叩击、震颤可促使呼吸道黏膜表面的黏液和代谢物松弛、液化；水平方向治疗力产生的定向挤推、震颤帮助已液化的痰液按照选择的方向排出体外。
（2）全身震动排痰机排痰 通过高频全胸震动技术模拟咳嗽引起的胸壁震荡动作，使呼吸道黏膜表面痰液和代谢物松弛、液化，代替人工手法，增强患者排出呼吸系统痰液等分泌物的能力。通过主机对充气背心的充、放气，使穿戴者的胸腔产生震荡，从而替代“人工”及“手持”而起到排痰作用。
机械辅助排痰应注意：
（1）严格掌握排痰适应证和禁忌证：适用于肺部分泌物排出困难或由黏液阻塞引起的肺膨胀不全患者。有下述情况者，禁忌使用：接触部位皮肤感染、胸部肿瘤、血管畸形、肺结核、气胸、胸水、胸壁疾病、未局限的肺脓肿、有出血倾向、肺部血栓及咯血、急性心肌梗死、心内血栓、房颤及不耐受震动者。
（2）治疗前遵医嘱进行雾化治疗，治疗后根据病人痰液排出情况予以吸痰。
（3）根据病人耐受情况调节震动或震荡频率。
（4）根据医嘱及病人耐受情况确定排痰时间和频次。
7.用药护理 遵医嘱给予抗生素、止咳及祛痰药物，用药期间注意观察药物的疗效及不良反应。向湿性咳嗽及排痰困难病人解释并说明可待因等强镇咳药会抑制咳嗽反射，加重痰液的积聚，切勿自行服用。
【评价】
1.病人自述痰液变稀、易咳出，痰量减少。
2.能正确进行有效咳嗽、排痰。
3.能正确运用体位引流等胸部物理治疗排出痰液。
4.病人痰液得到及时清除。