五、呼吸衰竭
呼吸衰竭简称呼衰，指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。由于临床表现缺乏特异性，明确诊断需依据动脉血气分析，若在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg，即可诊断为呼吸衰竭。呼吸衰竭是尘肺病患者晚期常见的表现，由于尘肺纤维化病变呈进行性加重，病程较长，晚期尘肺病患者多并发慢性代偿性呼吸衰竭。严重尘肺病例由于肺组织大面积纤维化及合并慢性呼吸系统感染，可表现长期的严重失代偿性呼吸衰竭，尘肺病患者的呼吸衰竭多表现为缺氧和二氧化碳潴留同时存在。缺氧对中枢神经系统、心脏和循环系统以及细胞和组织代谢、电解质平衡都有明显的影响。二氧化碳潴留对中枢神经系统、呼吸及酸碱平衡有明显影响。
【护理措施】
（一）休息与活动 帮助病人取舒适且有利于改善呼吸状态的体位，一般呼吸衰竭的病人取半卧位或坐位，趴伏在床桌上，借此增加辅助呼吸肌的效能，促进肺膨胀。为减少体力消耗，降低氧耗量，病人需卧床休息，并尽量减少自理活动和不必要的操作。ARDS在必要时可采用俯卧位辅助通气，以改善氧合。
（二）氧疗护理 氧疗能提高肺泡内氧分压，使PaO2和SaO2升高，从而减轻组织损伤，恢复脏器功能；减轻呼吸做功，减少耗氧量；降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。因此，氧疗是低氧血症病人的重要处理措施，应根据其基础疾病、呼吸衰竭的类型和缺氧的严重程度选择适当的给氧方法和吸入氧浓度。I型呼吸衰竭和ARDS病人需吸入较高浓度（FiO2＞50%）氧气，使PaO2迅速提高到60 mmHg或Sa02＞90%。II型呼吸衰竭的病人一般在PaO2＜60 mmHg时才开始氧疗，应予低浓度（FiO2＜35%）持续给氧，使PaO2控制在60 mmHg，或SaO2在90%或略高，以防因缺氧完全纠正，使外周化学感受器失去低氧血症的刺激而导致呼吸抑制，反而会导致呼吸频率和幅度降低，加重缺氧和CO2潴留。
1.给氧方法 常用的给氧法有鼻导管、鼻塞和面罩给氧。
鼻导管和鼻塞法使用简单方便，不影响咳痰和进食。但吸入氧浓度不稳定，高流量时对局部黏膜有刺激，故氧流量不能大于7 L/min，用于轻度呼吸衰竭和II型呼吸衰竭的病人。
面罩包括普通面罩、无重吸面罩和文丘里面罩。使用普通面罩以5～8 L/min的氧流量给氧时，FiO2约分别为40%（5 L/min）、45%～50%（6 L/min）和55%～60%（8 L/min），用于低氧血症比较严重的I型呼衰和ARDS病人。无重吸面罩带有储氧袋，在面罩和储氧袋之间有一单向阀，病人吸气时允许氧气进入面罩内，而呼气时避免呼出废气进入储氧袋。面罩上还有数个呼气孔，并有单向皮解，允许病人呼气时将废气排入空气中，并在吸气时阻止空气进入面罩内。因此，这种面罩的吸入氧浓度最高，可达90%以上，常用于有严重低氧血症、呼吸状态极不稳定的I型呼衰和ARDS病人。文丘里面罩能够提供准确的吸入氧浓度，在面罩的底部与供氧源之间有一调节器，可以准确控制进入面罩的空气量，并通过调节氧流量，精确地控制空气与氧混合的比例，因此能够按需要调节吸入氧浓度，对于慢性阻塞性肺疾病引起的呼吸衰竭尤为适用。
2.效果观察 氧疗过程中，应注意观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，可能为CO2潴留加重。应根据动脉血气分析结果和病人的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度，保证氧疗效果，防止氧中毒和CO2麻醉。如通过普通面罩或无重吸呼吸面罩进行高浓度氧疗后，不能有效改善病人的低氧血症，应做好气管插管和机械通气的准备。
3.注意事项 氧疗时应注意保持吸入氧气的湿化，以免干燥的氧气对呼吸道产生刺激作用，并促进气道黏液栓形成。输送氧气的导管、面罩、气管导管等应妥善固定，使病人舒适；保持其清洁与通畅，定时更换消毒，防止交叉感染。向病人及家属说明氧疗的重要性，嘱其不要擅自停止吸氧或变动氧流量。
（三）促进有效通气 指导II型呼吸衰竭的病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸，通过腹式呼吸时，膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，以减少肺内残气量，增加有效通气量，改善通气功能。
（四）保持呼吸道通畅，促进痰液排出
由于病人的呼吸道净化作用减弱，炎性分泌物增多，痰液黏稠，引起肺泡通气不足。在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。具体方法包括：
1.指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰。
2.每1～2小时翻身1次，并给予叩背，促使痰液排出。
3.病情严重、意识不清的病人因其口、咽及舌部肌肉松弛，咳嗽无力，分泌物黏稠不易咳出，可导致分泌物及舌后坠堵塞气道。应取仰卧位，头后仰，托起下颌，并用多孔导管经鼻或经口进行机械吸引，以清除口咽部分泌物，并能刺激咳嗽，有利于气道内的痰液咳出。如有气管插管或气管切开，则给予气管内吸痰，必要时也可用纤维支管镜吸痰并冲洗。吸痰时应注意无菌操作。(https://www.daowen.com)
4.饮水、口服或雾化吸入祛痰药可湿化和稀释痰液，使痰液易于咳出或吸出。
（五）用药护理
遵医嘱及时准确给药，注意观察疗效和不良反应。病人使用呼吸兴奋药时，应保持呼吸道通畅，适当提高吸入氧浓度，静脉滴注时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、神志以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需减慢滴速。若经4～12小时未见疗效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应及时通知医生。
（六）病情观察
1.患者呼吸状况，包括呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情况，呼吸困难的程度。
2.缺氧及二氧化碳潴留情况：观察有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音及啰音。
3.痰的观察与记录：注意观察痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。按医嘱及实验室检查要求正确留取痰液检查标本。发现痰液出现特殊气味或痰液量、色及黏稠度等发生变化，应及时与医生联系，以便调整治疗方案。
4.循环状况：监测心率、心律及血压，必要时进行血流动力学监测。
5.意识状况及神经精神状态：观察有无肺性脑病的表现，如有异常应及时通知医生。昏迷者应评估瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射。
6.液体平衡状态：观察和记录每小时液体出入量，有肺水肿的病人需适当保持负平衡。
7.实验室检查结果：监测动脉血气分析和生化检查结果，了解电解质和酸碱平衡情况。
（七）心理护理 病人因呼吸困难、预感病情危重、可能危及生命等，会产生紧张、焦虑情绪。护士应经常巡视，安抚患者，保持有效沟通，指导病人应用放松、分散注意力和引导性想象方法，以缓解紧张和焦虑情绪。
（八）配合抢救 备齐有关抢救用品，发现病情恶化时，需及时配合抢救，赢得抢救时机，提高抢救成功率。同时做好病人家属的心理支持。
（李 娟）