静脉穿剌置管术
深静脉穿刺置管术是抢救急危重症患者常用的一项基本技术，也是各种化疗、介入等治疗的基础。深静脉穿刺置管根据置管形式的不同分为中心静脉导管（CVC）置入术、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）和完全植入式静脉输液港（TIVAP）。
中心静脉导管置入术（CVC）指经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉腔内，首选锁骨下静脉穿刺。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的一种方法，首选重要静脉穿刺。
【适应证】
1.急救时需大量快速补液或输血的病人。
2.需长期、反复静脉输液、输血者。
3.需要输入高浓度或刺激性药物的病人。
4.外周静脉穿刺困难的病人。
5.行中心静脉压测定等特殊检查、监测或治疗者。
【禁忌证】
1.凝血功能障碍或有腔静脉系统血栓形成史的病人。
2.穿刺部位有感染、放射治疗史、血管外科手术史的病人。
3.有出血倾向及严重高血压、呼吸衰竭、严重胸部创伤、明显的肺气肿、胸廓畸形等病人慎用。
4.乳腺癌根治术后的患侧肢体不能置入PICC导管。
【操作前准备】
1.评估病人并解释
（1）评估病人病情、穿刺部位皮肤及血管情况。
（2）向病人解释操作目的、方法和注意事项。
2.病人准备 清洁皮肤，更换清洁衣裤，进行排尿、排便。
3.护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。
4.用物准备 治疗车，肝素盐水，利多卡因。深静脉穿刺包或PICC穿刺包，静脉导管套件（内含穿刺套管针，扩张管、导丝、静脉导管），10 ml注射器、5 ml或1 ml注射器、肝素帽（正压接头或无针接头）1～2个。其他与操作目的相关的用物。
5.环境准备 环境清洁、安静，光线、温湿度适宜。
【操作步骤】
1.核对医嘱及病人，查看相关化验报告，确认已签署置管知情同意书。
2.协助病人取合适体位：
（1）锁骨下静脉穿刺尽量取头低15°的仰卧位，头转向穿刺对侧。
（2）颈内静脉穿刺取头低15°～30°的仰卧位，头转向穿刺对侧。(https://www.daowen.com)
（3）股静脉穿刺取仰卧位，穿刺侧大腿放平，稍外旋外展。
（4）PICC置管取仰卧位。
3.穿刺部位准备：选择穿刺静脉，定位穿刺点。
（1）锁骨下静脉 首选右锁骨下静脉，分锁骨下和锁骨上两种进路穿刺。锁骨下进路：取锁骨中内1/3交界处，锁骨下方1 cm处穿刺。锁骨上进路：取胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上方1 cm穿刺。
（2）颈内静脉 首选右颈内静脉。分胸锁乳突肌三角的顶端（距锁骨上缘约2～3横指）处穿刺的中路进路，胸锁乳突肌前缘中点（距中线约3 cm）穿刺的前路进路，取胸锁乳突肌外缘中下1/3交界处穿刺的后路进路。
（3）股静脉 先摸及腹股沟韧带和股动脉搏动处，在腹股沟韧带中、内1/3交界处的外下方二横指（约3cm）处，股动脉搏动点内侧1 cm处。
（4）PICC置管首选贵要静脉，测量置管侧肘窝上10 cm的上臂围直径和预置管长度（从肘关节预穿刺点沿血管走行至右胸锁关节，再延长4～5 cm）。
4.皮肤准备 以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20 cm。执行静脉穿刺置管的任务清单，采用最大无菌屏障原则。
5.检查导管 用肝素盐水冲洗导管，检查导管完整性。
6.置管
（1）CVC导管 先用1 ml注射器抽吸利多卡因对穿刺局部浸润麻醉，再取抽吸有0.9%盐水的10 ml注射器连接穿刺针，穿刺进针，入皮下后推注少量的0.9%盐水，边缓慢进针边抽吸，至有落空感并吸出暗红色血液，提示已进入静脉。置入导丝：从穿刺针尾端置入导丝，用力得当，无阻力。拔出穿刺针，沿导丝进扩皮器。置导管：沿导丝置入导管，一般置入深度不超过12～15 cm。拔出导丝。
（2）PICC导管 在穿刺点上方扎止血带，按需要行穿刺点局部麻醉，实施静脉穿刺，见回血后降低角度再进针少许。固定针芯，送入外导管，退出针芯，将导管匀速缓慢送入至预测长度。
7.检査、固定 抽回血，确认导管位于静脉内，行脉冲式冲、封管后予无菌敷料固定。CVC可行缝合固定并用无菌透明敷料固定或用其他装置无创固定导管。
8.置管后处理 贴导管标签；整理用物，垃圾分类处理。PICC置管者行X线摄片确定导管尖端位置。
【注意事项】
1.严格无菌操作，准确选取穿刺点及掌握进针方向、角度，避免同一部位反复穿刺，以免形成血肿或血栓，预防感染。
2.治疗间歇期应进行导管维护，无菌透明敷料至少每7天更换一次，无菌纱布敷料至少每2天更换一次。敷料受潮湿或有污染时，应立即更换。
3.每天评估留置导管，患者有发热时，应评估是否有导管相关性感染，必要时进行相关检查。
4.观察有无并发症发生，如血肿、血栓与栓塞、感染、堵管、局部皮肤过敏、管道折断、致血气胸等，一且发现及时处理。
5.注意不要误伤动脉，万一误刺，应立即拔针，局部压迫止血。
6.置入导管时注意防止空气栓塞。
【健康教育】
1.告知患者勿擅自撕下贴膜，洗澡时避免浸湿敷料。
2.避免高强度手臂活动，防止管道滑出。
（孙飞霞）