第四节 机械通气
机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给予呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。根据是否建立人工气道，分为有创机械通气和无创机械通气。本节主要介绍无创机械通气。
无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等，本部分主要介绍气道内正压通气，又称无创正压通气（NPPV），包括双水平正压通气（ BIPAP）和持续气道内正压（CPAP）。
【目的】
1.改善通气功能。
2.改善换气功能。
3.减少呼吸功耗。
【适应证】
1.睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS） NPPV主要用于SAHS的治疗，当呼吸暂停低通气指数（AHI）≥15次/小时或即使＜15次/小时，但白天嗜睡等症状明显或合并心脑血管疾病、糖尿病等需采用NPPV治疗。
2.呼吸衰竭 适用于轻中度呼吸衰竭的早期干预。应用指征包括：呼吸急促（COPD病人的呼吸频率＞24次/分，心力衰竭病人的呼吸频率＞30次/分）、动用辅助呼吸肌或出现胸腹矛盾运动。血气异常： pH＜7.35，PaCO2＞45 mmHg，或氧合指数＜200 mmHg。
3.COPD 急性加重期COPD主要用于伴中度呼吸性酸中毒（pH为7.25～7.35）的病人。稳定期COPD主要用于伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；气体交换异常，表现为PaCO2≥55 mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为50～55 mHg，伴有夜间SaO2＜88%的累计时间占监测时间的10%以上；对支气管舒张药、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。
4.其他 包括心源性肺水肿、支气管哮喘急性严重发作、重症肺炎、ARDS早期干预、胸壁畸形或神经肌肉疾病和胸部创伤、辅助撤机和辅助纤维支气管镜检查。
【禁忌证】
1.绝对禁忌证
（1）心跳或呼吸停止。
（2）自主呼吸微弱、处于昏迷状态。
（3）误吸高危者以及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差。
（4）颈部和面部创伤、烧伤及畸形。(https://www.daowen.com)
（5）上呼吸道梗阻。
（6）严重低氧血症（PaO2＜45 mmHg）和严重酸中毒（pH≤7.20）。
2.相对禁忌证
（1）合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）。
（2）气胸未引流。
（3）近期面部、颈部、口腔、咽腔、食管及胃部手术。
（4）严重感染。
（5）气道分泌物多或排痰障碍。
（6）病人明显不合作或极度紧张。
【实施及撤离】
1.人机连接方法 包括鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管和接口器等，目前以鼻罩和口鼻面罩最常用。理想的罩应达到密封性好、舒适、重复呼吸无效腔低和安全等基本要求。鼻罩的优点是无效腔较小，病人的耐受性良好，可以减少幽闭恐惧症，出现呕吐、误吸概率小，可以随时排痰或进食，尤其适合于牙列完整的病人。缺点是病人张口呼吸时影响辅助通气效果和容易经口漏气。口鼻面罩的优点是允许病人经口或经鼻呼吸，避免了经口的漏气，可给予较高的吸气压力，且对病人的要求稍低。缺点是阻碍言语交流，限制经口进食，妨碍吐痰，增加无效腔通气量（导致CO2重复呼吸），幽闭恐惧症较多见。
2.通气模式 NPPV常用的模式有CPAP和BIPAP两种，两种通气模式均可用于治疗I型呼吸衰竭，而II型呼吸衰竭最常用的模式是BIPAP。
3.参数设置 无创呼吸机通气参数的设定通常以“病人可以耐受的最高吸气压”为原则，因此CAPA的压力或NPPV的吸气压力应首先从低压开始，在20～30分钟内逐渐增加压力，并根据病人的感受调节到能够耐受的最高压力，这一过程称为参数的初始化和适应过程。常用的通气参数为：潮气量6～12 ml/kg；呼吸频率16～30次/分；吸气流量为自动调节或递减型，峰值是40～60 L/min（排除漏气量后）；吸气时间0.8～1.2秒；吸气压力10～25 cmH2O；PEEP依据病人情况而定（常用4～5 cmH2O），I型呼吸衰竭时需增加；CPAP 6～10 cmH2O。
4.并发症 NPPV的常见不良反应有口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。
5.NPPV的撤离指标 主要依据病人临床症状及病情是否稳定。在逐渐降低压力支持水平的同时，逐渐减少通气时间（先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间）。
（孙飞霞）