性病病例报告注意事项
(一)性病病例报告是基于诊断的病例报告,实行首诊医生报告负责制
性病病例报告必须是通过临床医生根据患者的病史、临床表现和实验室检测结果,根据卫生部颁布的最新诊断标准,对病例诊断后才进行病例报告。由对性病患者做出首次诊断的医生(简称首诊医生)负责病例报告。所谓首诊即为第一次诊断、新诊断,以前没有做出过诊断。首诊医生报告负责制可以防止漏报、重报,并尽可能做到诊断与报告准确。
(二)仅报告最新诊断的病例
医生通过询问患者的病史,尤其是就医史(包括诊断与治疗史),来确定病例是否为最新诊断病例。如果同一名患者所患同一种性病,在本次病程内多次就诊,则仅对首次诊断进行一次报告。如果确定该就诊者在本次病程内曾被诊断为性病,则本次就诊不应报告;若没有证据确定该就诊者已被诊断或报告,则需要报告。
首诊医生应主动询问就诊者是否去过其他医疗机构就诊,来判断到本医疗机构是首次就诊、初诊还是复诊。若从未去过其他医疗机构就诊,则到本医疗机构为首次就诊,若被诊断为性病则应报告。若曾去过其他医疗机构就诊,到本机构就诊为初诊,如果在其他医疗机构诊断为性病,且诊断病名与本医疗机构的诊断相同,则不进行报告;如果诊断病名不同,则应报告;如果在其他医疗机构就诊,但未做出诊断,由本医疗机构首次做出诊断,则应报告。
对于本医疗机构的复诊病例,若初诊时已被诊断,且已报告,则复诊时该病例不报告;若初诊时未做出诊断,复诊时才做出诊断(为首次诊断),则该病例应报告;如果复诊时变更诊断,则应对原诊断进行订正;如果复诊时增加诊断,则应对增加诊断的病名进行报告。若复诊时已被诊断,但未报告,属于漏报情形,应补报。
(三)梅毒病例报告应明确分期或分类
梅毒的分期(即一期、二期和三期梅毒)主要根据临床表现来确定。隐性梅毒没有临床表现,应根据病史(尤其是就医史,即是否做出过梅毒诊断和治疗)和实验室检查结果进行诊断。病例分类是指疑似病例和实验室确诊病例。
(四)梅毒病例报告不能只凭血清学检测结果,必须明确诊断后报告(https://www.daowen.com)
医疗卫生保健机构对术前、入院、孕期保健、产前检查、婚前检查、健康体检等梅毒血清筛查阳性者,须明确诊断才能报告,不能仅凭梅毒血清检测结果阳性就报告。若本医疗机构或医生不具备性病诊断能力,则不应报告,应转诊到具备性病诊断能力的医疗机构,或邀请具有性病诊断能力的医生会诊,明确诊断后报告。
(五)关于性病转诊和会诊的病例报告
若首诊医生不具有性病诊断能力,应转诊到本医疗机构具有皮肤性病专业医生的科室,或转诊到其他具有性病诊断能力的医疗机构明确诊断,或进行会诊诊断。如果是转诊诊断,则由接诊诊断的医生进行病例报告;如果为会诊诊断,则由原接诊医生进行报告。
(六)关于尖锐湿疣和生殖器疱疹的病例报告
对于尖锐湿疣和生殖器疱疹病例,每个病例只报告一次,对首次诊断的病例进行报告。对于HSV-2血清抗体检测阳性的病例,但从来无任何生殖器疱疹的症状与体征(如水疱、溃疡),不进行报告。对于HPV DNA检测阳性的病例,但从来无任何尖锐湿疣的症状和体征(如赘生物),不进行报告。
(七)性病病例报告的其他注意事项
性病诊断的疑似病例应报告。无症状的淋球菌感染、生殖道沙眼衣原体感染均须报告。性病再感染发病的病例应报告。
性病复发病例(如梅毒复发病例、尖锐湿疣和生殖器疱疹复发病例)不进行报告。对于随访的性病病例,包括梅毒跨年度的随访血清学检测,血清学检测结果为阳性,无须报告。
不能以非梅毒螺旋体血清学试验(如RPR或TRUST等)的滴度作为梅毒病例诊断和报告的依据;不能以滴度的高低(如1∶8以上或以下)作为梅毒疑似或确诊病例判断的依据。