处理
一、一般原则
（1）及早发现，及时正规治疗，越早治疗效果越好。
（2）剂量足够，疗程规则。不规则治疗可使复发增多及促使晚期损害提前发生。
（3）治疗后要经过足够时间的追踪观察。
（4）所有梅毒患者均应做HIV咨询和检测。
（5）患者所有性伴应同时进行检查和相应治疗。
二、治疗目的
1.早期梅毒 尽快消除传染性，控制症状，阻断病情进展，预防复发和发生晚期梅毒。
2.晚期良性梅毒 控制症状，防止发生新的损害，功能障碍得到一定程度恢复。
3.早期胎传梅毒 挽救患儿的生命，症状控制或消失，血清学指标阴转。
4.晚期胎传梅毒 控制损害及预防新的损害发生。
5.隐性病毒 防止病情进展和发生晚期梅毒。
6.心血管梅毒、神经梅毒与各种内脏梅毒 控制症状、预防并发症和治疗后遗症。应与有关专科协作进行处理。
三、治疗方案
1.早期梅毒（包括一期、二期及病期在2年以内的隐性梅毒）
推荐方案
苄星青霉素240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共1～2次；或
普鲁卡因青霉素80万U/日，肌内注射，连续15日。
替代方案
头孢曲松0.5 g～1 g，每日1次，肌内注射或静脉给药，连续10日。
对青霉素过敏者用以下药物
多西环素100 mg，每日2次，连服15日。
2.晚期梅毒（三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒，晚期隐性梅毒或不能确定病期的隐性梅毒）及二期复发梅毒
推荐方案
苄星青霉素240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次，或
普鲁卡因青霉素每日80万U，肌内注射，连续20日为1疗程，也可考虑给第二疗程，疗程间停药2周。
对青霉素过敏者用以下药物
多西环素100 mg，每日2次，连服30日。
3.心血管梅毒
推荐方案
如有心力衰竭，首先治疗心力衰竭，待心功能可代偿时，可注射青霉素，但从小剂量开始以避免发生吉海反应，造成病情加剧或死亡。青霉素第1天10万U，1次肌内注射；第2天每次10万U，共2次肌内注射；第3天每次20万U，共2次肌内注射；自第4天起按下列方案治疗：普鲁卡因青霉素每日80万U，肌内注射，连续20日为一疗程，共2个疗程（或更多），疗程间停药2周；或苄星青霉素240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。
所有心血管梅毒均需排除神经梅毒，合并神经梅毒的心血管梅毒必须按神经梅毒治疗。
对青霉素过敏者用以下药物
多西环素100 mg，每日2次，连服30日。
4.神经梅毒、眼梅毒、耳梅毒
推荐方案
青霉素1 800万～2 400万U静脉滴注（300万～400万U，每4小时1次），连续10～14日。必要时，继以苄星青霉素，每周240万U，肌内注射，共3次。或
普鲁卡因青霉素每日240万U，1次肌内注射，同时口服丙磺舒，每次0.5 g，每日4次，共10～14日。必要时，继以苄星青霉素每周240万U，肌内注射，共3次。
替代方案
头孢曲松2 g，每日1次，静脉给药，连续10～14日。
对青霉素过敏者用以下药物
多西环素100 mg，每日2次，连服30日。(https://www.daowen.com)
5.胎传梅毒
（1）早期胎传梅毒（2岁以内）
推荐方案
脑脊液异常者
青霉素每日（10万U～15万U）kg，出生后7天以内的新生儿，以每次5万U/kg，静脉给药每12小时1次，出生后7天以上的新生儿青霉素5万U/kg静脉给药，每8小时1次，总疗程10～14日。或
普鲁卡因青霉素每日5万U/kg，肌内注射，每日1次，疗程10～14日。
脑脊液正常者
苄星青霉素5万U/kg，1次注射（分两侧臀肌）。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。
对青霉素过敏者，目前尚无最佳替代治疗方案，可在无头孢曲松过敏史的情况下选用头孢曲松［如头孢曲松125（脑脊液正常者）～250 mg（脑脊液异常者），每日1次，肌内注射，连续10～14日］，但要注意与青霉素可能的交叉过敏反应。也有专家建议在确保红霉素不耐药的情况下，可用红霉素治疗。
（2）晚期胎传梅毒（2岁以上）
推荐方案
普鲁卡因青霉素每日5万U/kg，肌内注射，连续10日为1疗程（对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量）。
对青霉素过敏者，目前尚无最佳替代治疗方案，可在无头孢曲松过敏史的情况下选用头孢曲松（如头孢曲松250 mg，每日1次，肌内注射，连续10～14日），但要注意与青霉素可能的交叉过敏反应。8岁以下的儿童禁用四环素类药物。
青霉素是所有类型梅毒的首选和最有效治疗药物，至今尚没有梅毒螺旋体对青霉素耐药的确切依据。只有在青霉素过敏或无法得到青霉素的情况下，才考虑使用其他抗生素。各期梅毒的治疗需选择合适的青霉素剂型，早期梅毒和晚期树胶肿梅毒选用苄星青霉素、普鲁卡因青霉素，神经梅毒选用青霉素。文献报告，与普鲁卡因青霉素相比，应用苄星青霉素更常见到在孕妇、免疫正常者及合并HIV感染者中的治疗失败。研究显示，青霉素替代苄星青霉素治疗早期梅毒、不合理剂量和疗程的普鲁卡因青霉素治疗可使复发增多及促使晚期损害提前发生，应严格避免。四环素缺乏可靠的临床资料证实其确切疗效，并且多年来我国四环素很少见于医疗市场，因此本指南中不再沿用。越来越多证据表明多西环素作为替代治疗药物对非神经梅毒有一定疗效，因需要多次用药，患者的依从性可能是治疗成功与否的关键。研究显示，我国推荐剂量的头孢曲松治疗早期梅毒有效，但现有资料及临床经验有限，其远期疗效不明确。
近年来的研究显示，对大环内酯类抗生素耐药的梅毒螺旋体株在世界各地有增长趋势，我国已有阿奇霉素治疗孕妇梅毒和阻断胎传梅毒失败的报道，上海和南京地区的研究显示，我国阿奇霉素治疗早期梅毒失败率和大环内酯类药物耐药株比例高达90%以上。因此不再推荐红霉素类药物作为梅毒的替代疗法。如确有必须使用则须在治疗前做耐药检测。
梅毒治疗后可发生吉海（Jarisch-Herxheimer）反应，又称疗后剧增反应，常发生于首剂抗梅毒药物治疗后数小时，并在24小时内消退。全身反应似流感样，包括发热、畏寒、全身不适、头痛、肌肉及骨骼疼痛、恶心、心悸等。此反应常见于早期梅毒，反应时硬下疳可肿胀，二期梅毒疹可加重。因此，在驱梅治疗前应告知一、二期梅毒患者治疗后可能出现吉海反应，除非引发其他严重合并症否则无须特殊处理。在晚期梅毒中发生率虽不高，但反应较严重，特别是在心血管梅毒和神经梅毒患者中，尤其是有症状的神经梅毒患者可出现癫痫持续状态等严重的吉海反应，因此患者必须住院治疗以便及时对出现的各种症状做相应治疗。建议对于神经系统受损较重的患者，青霉素治疗初始剂量减少为每次（200万～300万）U，48小时后改为每次（300万～400万）U。此反应还可致孕妇早产或胎儿宫内窒息，应给予必要的医疗监护和处理，但不应就此不治疗或推迟治疗。建议早期梅毒孕妇的驱梅治疗应在医生的监护下治疗，在有条件的情况下，治疗当日最好住院，以便及时对症治疗。为减轻吉海反应，有专家建议治疗前口服泼尼松，每日20～30 mg，分2次给药，2～3日后停用，但应用泼尼松是否能阻止吉海反应的发生尚不清楚。
四、随访和治疗评价
梅毒经足量规则治疗后，应定期随访观察，包括全身体检和复查非梅毒螺旋体血清学试验滴度。
1.早期梅毒 随访2～3年，第1次治疗后隔3个月复查，以后每3个月复查一次，1年后每半年复查一次。由于没有生物学治愈的标准，目前对疗效的评估都是基于60年以来治疗梅毒的经验 早期梅毒治疗有效的评估标准是 皮肤损害消失 临床症状控制或消失 同时驱梅治疗结束后3～6个月 患者的非梅毒螺旋体血清学试验滴度较治疗前下降4倍或以上 如从1∶32下降到1∶8 大多数一期梅毒在1年内 二期梅毒在2年内血清可阴转 如非梅毒螺旋体血清学试验由阴性转为阳性或滴度较前次升高4倍以上 属血清复发 或有临床症状反复 并伴有非梅毒螺旋体血清学试验的上述异常 属临床复发 遇到这两种情况 首先考虑是否有再感染可能 若确定是复发 要排除神经梅毒可能 排除神经梅毒后应加倍量复治 治疗2个疗程 疗程之间间隔2周
少数患者在正规抗梅治疗后 非梅毒螺旋体抗体滴度下降至一定程度即不再下降 且长期维持在低滴度 甚至终身 即为血清固定现象 血清固定的机制尚不清楚 对于血清固定者首先要排除再感染可能 其次应进行全面体检 包括HIV检测 心血管系统 神经系统和脑脊液检查 以早期发现无症状神经梅毒 心血管梅毒 在排除了上述系统感染的可能性后 可定期观察 包括全身体检及血清随访 如滴度有上升趋势 应予复治
2.晚期梅毒 需随访3年或更长 第1年每3个月一次 以后每半年一次 对血清固定者 如临床上无复发表现 并除外神经 心血管及其他内脏梅毒 可不必再治疗 但要定期复查血清反应滴度 随访3年以上判断是否终止观察
3.心血管梅毒及神经梅毒 需随访3年或更长 除定期做血清学检查外 还应同时由专科医师合作进行终身随访 根据临床症状进行相应处理 早期神经梅毒治疗后部分患者的脑功能可以完全恢复正常 晚期实质性神经梅毒患者大多不能完全恢复正常 部分患者可能在治疗后症状有反复 复治后可改善或不改善 其机制不清
神经梅毒治疗后每3～6个月做一次检查，包括血清学及脑脊液检查。脑脊液中细胞计数是判断疗效的敏感指标。如果最初的脑脊液检查细胞数升高，则应每隔3个月复查1次脑脊液细胞计数，直到细胞计数正常。也可复查治疗后脑脊液中蛋白定量和VDRL试验的变化；但是这两项指标的变化都比较缓慢，即使持续异常，其意义也不大。如果在治疗后3个月脑脊液细胞计数不下降，或者在2年后脑脊液仍未完全恢复正常，则应该考虑复治。但复治在许多患者并不能使得脑脊液的蛋白定量和VDRL恢复正常。
梅毒主动脉瓣闭锁不全、冠状动脉口狭窄、梅毒性主动脉瘤及部分有症状的神经梅毒等，虽经充分治疗，其症状和体征也难以完全改善。
五、性伴的处理
梅毒患者的所有性伴都应通知，进行相应的检查和治疗。对于一期梅毒患者，应该通知其近3个月内的性伴；二期梅毒，通知其近6个月内的性伴；早期潜伏梅毒，通知其近1年内的性伴；晚期潜伏梅毒，通知其配偶或过去数年的所有性伴；胎传梅毒，对其生母及后者的性伴进行检查。
如果性伴的梅毒血清学检查阳性，应该立即开始抗梅治疗。如果为阴性，推荐在4周后每月复查，连续3次。如果不能保证其后的随访检查，建议立即进行预防性抗梅治疗。同样，如果性伴无法立即做血清学检查，也应进行预防性抗梅毒治疗。早期梅毒的传染性强，因此，在3个月之内有过性接触者，无论血清学检查结果如何，都建议考虑进行预防性抗梅毒治疗。方案是苄星青霉素240万U，分为二侧臀部肌内注射，共1次。
六、特殊情况的处理
（一）妊娠期梅毒
在妊娠早期，其治疗是为了孕妇本身及阻断梅毒母婴传播使胎儿不受感染；在妊娠晚期，其治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈，同时也治疗孕妇。对妊娠期新诊断患梅毒及既往有梅毒感染证据的孕妇应予苄星青霉素240万U，分为两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。治疗后每月做一次定量非梅毒螺旋体血清学试验，观察有无复发及再感染。推荐对妊娠期梅毒患者只需进行1个疗程的抗梅毒治疗即可。任何时刻只要发现未经正规治疗的孕妇梅毒，均需及时治疗。
孕妇如对青霉素过敏，目前尚无最佳替代治疗方案，可在无头孢曲松过敏史的情况下谨慎选用头孢曲松，但要注意与青霉素可能的交叉过敏反应。由于我国梅毒螺旋体对大环内酯类药物普遍耐药，因此必须在确保无耐药的情况下才使用红霉素治疗梅毒，且在治疗后应加强临床和血清学随访。在停止哺乳后，要用多西环素复治。红霉素不能通过胎盘，因此对胎儿无治疗作用。早期梅毒治疗后在分娩前应每月检查1次梅毒血清反应，如3个月内血清反应滴度未下降2个稀释度，应予复治。分娩后按一般梅毒病例进行随访。
对于梅毒孕妇所生婴儿的处理和随访：
（1）经过正规治疗的梅毒孕妇所生婴儿：①婴儿出生时，如非梅毒螺旋体血清学试验、梅毒螺旋体血清学试验阳性，且前者的滴度未超过生母非梅毒螺旋体血清学试验滴度的4倍，应每3个月复查一次；若转为阴性，且无胎传梅毒的临床表现，一般可排除胎传梅毒。梅毒螺旋体血清学试验一般在婴儿出生后6～18个月转阴，若18个月时仍然阳性，是回顾性诊断胎传梅毒的主要依据。②婴儿出生时，如血清反应阴性，应于出生后1个月、2个月、3个月及6个月复查，至6个月时仍为阴性，且无胎传梅毒的临床表现，可除外梅毒。③在随访期间婴儿的非梅毒螺旋体血清学试验滴度出现逐渐上升，或出现胎传梅毒的临床表现，应立即予以治疗。④建议对所有出生时非梅毒螺旋体血清学试验或梅毒螺旋体血清学试验阳性的婴儿，但尚未达到胎传梅毒诊断标准者，均予预防性梅毒治疗。预防性梅毒治疗方案为苄星青霉素5万U/kg，1次注射（分两侧臀部肌内注射）。⑥出生时，婴儿的非梅毒螺旋体血清学试验滴度大于或等于母亲的4倍，或有胎传梅毒的临床表现（无论其梅毒血清学试验结果如何），均应该按照胎传梅毒进行治疗并密切随访。
（2）未经正规治疗或妊娠晚期才进行治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿：①非梅毒螺旋体血清学试验阴性，或阳性但滴度小于母亲的4倍，应给予预防性梅毒治疗并随访。②非梅毒螺旋体血清学试验阴性，或者阳性但滴度小于其母亲的4倍，但是有胎传梅毒的表现，应该按胎传梅毒进行治疗并随访。③无论有无胎传梅毒的表现，其非梅毒螺旋体血清学试验滴度大于或等于母亲的4倍，均应该按胎传梅毒处理并随访。
（二）合并HIV感染的处理
梅毒可促进HIV的传播，反之亦然。在HIV感染的早期，由于激活多克隆B细胞使反应性增强，抗体滴度增高，甚至出现假阳性反应。在HIV感染的晚期，由于人体免疫力已明显降低，梅毒患者的梅毒血清反应可呈阴性即假阴性。此外，同时感染HIV的患者梅毒血清反应试验（RPR/TRUST）的滴度下降速度可能比较慢，在治疗后6个月内滴度不能下降≥4倍（2个稀释度）或阴转，这种现象随着WHO提倡一发现HIV感染就进行抗病毒治疗的策略实施而逐渐减少。
梅毒患者合并HIV感染的处理：①所有HIV感染者应做梅毒血清学筛查。②常规的梅毒血清学检查可能无法确定诊断时，可取皮损活检，做免疫荧光染色或银染色找梅毒螺旋体。③尽管现有理论对HIV合并梅毒螺旋体感染是否增加神经梅毒的可能性尚有争议，许多学者还是建议对所有梅毒患者，凡合并HIV感染，应考虑做腰椎穿刺检查脑脊液以排除神经梅毒。④梅毒患者合并HIV感染是否要加大剂量或疗程治疗梅毒仍不明确，对一期、二期及隐性梅毒建议检查脑脊液以排除神经梅毒，若不能实施，则建议用神经梅毒治疗方案来进行治疗。⑤对患者进行密切监测及定期随访。
（三）神经梅毒的综合处理
神经梅毒为系统性损害，累及重要脏器，多数患者临床表现复杂且较为严重，因此需要综合性诊疗，因此建议开展多学科协作治疗（multiple disciplinary treatment，MDT），即联合皮肤性病科、神经科、精神科、眼科、重症医学科、感染科、医学检验科、影像科等多科专家为患者制定科学、合理、规范、个性化的诊疗方案。
应该对神经梅毒患者进行系统性病情评估。神经梅毒早期症状不典型，容易被忽略，比如头晕、头痛、失眠、情绪低落、记忆力减退等，需要根据患者的症状、体征完善相关的电生理、神经心理及影像学检查等，以期早期发现临床及亚临床病灶。有症状神经梅毒需要根据症状、体征完善相关检查，明确病灶部位及神经梅毒分类，明确预后。比如，出现癫痫需要做脑电图检查；出现头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语、癫痫、痴呆、精神异常等症状需要做增强头颅磁共振成像（MRI）；出现截瘫、感觉障碍、二便障碍等症状需要根据查体对感觉平面做胸椎或腰椎MRI；出现卒中症状考虑梅毒性血管炎时需要做头颈部CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）等；出现行走不稳、双下肢闪电痛等需要做双下肢体感诱发电位（SEP）；出现认知障碍、情感障碍、人格改变时需要完善神经心理检查；出现眼梅毒需完善眼底镜或眼底造影检查等。
神经梅毒的处理涉及临床各科，应加强合作。①神经科：病变累及周围神经，可导致麻木等症状，可联合B族维生素治疗，如维生素B1、维生素B12。如有病理性疼痛，可予卡马西平、加巴喷丁等药物对症处理。病变累及中枢神经系统，如累及脑膜、脑实质、脑神经、脊髓膜、脊髓实质，导致头痛、脊髓痨、偏瘫、脑神经麻痹等症状，可在驱梅治疗基础上加用脱水剂消肿降颅压治疗、加用神经节苷酯等药物予神经损伤的修复保护治疗。②精神科：患者表现为以妄想、幻觉等为主的精神病性症状，可使用抗精神病药物，如奥氮平、喹硫平等。如表现吵闹、冲动、治疗不合作等行为异常，可使用氟哌啶醇。出现抑郁、焦虑及躯体化症状为主要表现时，可使用抗抑郁药物，如艾斯西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀等。如出现智力、认知功能损害，可使用多奈哌齐等益智类药物。如有精神行为异常，可使用小剂量抗精神病药，如奥氮平等。③眼科：梅毒性葡萄膜炎在使用抗梅毒治疗的基础上，加用少量激素，有利于抗炎、减轻治疗中可能出现的吉海反应。④重症医学科：如生命体征不平稳，则行生命支持、脏器保护，包括紧急气道管理，稳定血流动力学。积极防治并发症，包括预防深静脉血栓、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染等。