考点 心脏影像诊断学

考点 心脏影像诊断学

例题1

心脏左前斜位片主要是观察（DE）

A.右无名静脉 B.相反搏动点

C.右心房 D.左心室、右心室、左心房、左主支气管

E.左肺动脉

心脏X 线平片的概述

（1）应用：传统X线平片仍广泛应用于临床。尽管超声、CT、MRI及核医学等诊断技术的兴起使影像医学发生了革命性变化，但在某些器官（如肺和心脏）和组织（如骨骼）病变诊断方面，X线平片仍是一种简便、经济和有效的检查方法。

（2）检查要求：心脏X线平片检查要求患者立位吸气下屏气摄片，X线球管焦点至胶片距离为1.8～2m，心影放大率不超过5%。

（3）常规投照体位：①后前位：观察心脏大血管疾病的基本体位，除能显示心脏和大血管整体形态、大小和位置外，还可了解胸部包括双肺，尤其是肺循环的改变；②左前斜位（常规60°）：观察胸主动脉和分析左、右心房室增大的重要体位；③右前斜位（常规45°）：食管服钡摄片，主要用于观察左心房增大对食管的压移情况，也有助于观察肺动脉段突出和右心室漏斗部增大等征象；④侧位：一般采用左侧位食管服钡摄片，兼有左、右斜位的作用，还可测量心脏和胸廓前后径。

例题2

心脏X线平片投照体位一般采用的组合方式为（AD）

A.后前位和左、右前斜位 B.左侧位和右前斜位

C.左侧位和左、右前斜位 D.后前位和左侧位

E.左前斜位和右前斜位

1.组合方式 心脏X线平片检查一般采用以下两种组合方式：①后前位和左、右前斜位；②后前位和左侧位。

2.组合意义 心脏X线平片能显示心脏整体、心房、心室，以及大血管大小、形态和位置改变及其程度，可对比观察两侧肺门血管影改变。食管服钡摄片可评价左心房大小，也有助于主动脉病变（如主动脉瘤、大动脉炎）及头臂动脉先天异常（如主动脉缩窄、双主动脉弓）的诊断。在食管（胃）服钡摄片上借助胃（泡）与肝脏相对关系可判断有无腹部内脏转位，有助于心脏和心房位置异常的评价，为某些合并心脏转位的复杂心内畸形诊断提供有价值的信息。

例题3

对于临床高度怀疑肺动脉栓塞的患者，建议首先选择的影像学检查方法是（E）

A.心脏X线平片 B.超声

C.心血管造影 D.MRI

E.CT

多层螺旋CT 的应用 多层螺旋CT（MSCT）能准确评价体循环和肺循环各部位血管疾病的形态学改变，如主动脉瘤大小、部位及其与分支血管和周围脏器的关系，主动脉夹层类型和范围、分支血管受累情况、内膜破口大小及部位、心包和（或）胸腔积血等，大动脉炎累及的血管（主动脉及其分支血管，如头臂动脉和肾动脉等）及管腔改变的程度。MSCT通过显示肺动脉管腔内低密度充盈缺损影诊断肺动脉栓塞，它对段以上肺动脉栓塞（包括肺动脉主干和叶、段动脉分支）的诊断敏感度和特异度很高，有时也可显示部分亚段及以下的肺动脉栓塞。目前，MSCT是诊断主动脉疾病和肺动脉栓塞的一线影像学检查方法。

例题4

对于临床怀疑冠心病的患者，可以用于冠状动脉病变诊断的是（C）

A.心脏X线平片 B.超声

C.CT D.MRI

E.核医学

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的CT 表现

（1）冠状动脉钙化的检测：冠状动脉钙化是血管粥样硬化的标志。CT显示钙化的敏感度高，依据CT上测得的冠状动脉钙化积分能提供不依赖于常规心血管危险因素并具有个性化的冠心病危险性评估。随着MSCT冠状动脉成像技术逐渐成熟，该项检查应用减少。

（2）心脏形态结构和功能的评价：MSCT有时可以显示心肌缺血或急性心肌梗死所致的低灌注区，但一般不能鉴别两者。MSCT能显示陈旧性心肌梗死所致的心室壁变薄和密度减低，还可显示心室壁向外扩张形成的室壁瘤及其附壁血栓形成。多相位CT可显示受累部位心肌收缩增厚率降低或消失、局部运动功能异常以及射血分数降低。由于MSCT的时间分辨力偏低，在左心室和右心室肌块、容积和射血分数定量评价方面不如MRI。

（3）冠状动脉成像：MSCT能显示冠状动脉及主要分支，对其有临床意义的狭窄（50%）诊断具有较高敏感度和特异度，基本满足冠心病初步诊断的需要。MSCT对冠状动脉狭窄诊断的阴性预测值很高，有助于避免冠状动脉正常或不须介入治疗（指无临床意义的狭窄）的患者做有创性的导管法造影，基本满足冠心病介入治疗筛选的需要。MSCT对冠状动脉其他疾病如动脉瘤、心肌桥以及变异或畸形等的诊断具有优良价值，但MSCT不能动态显示和定量评价冠状动脉血流，不易区分局限性重度狭窄（狭窄程度90%～99%）与完全闭塞。快心率、心律失常和血管壁钙化影响血管腔评价。MSCT可以显示冠状动脉主干以及较粗大分支血管近段有一定体积的斑块，根据斑块CT密度值可初步判断其类型，但其空间分辨力不满足斑块组织结构的细微观察。

例题5

心肌灌注显像与冠状动脉造影比较，其优点是（BCE）

A.能提供冠状动脉的细微结构

B.可提供冠状动脉狭窄的生理学意义的认识

C.能提供心肌灌注及心肌活性信息

D.影像是以解剖密度为基础

E.无创伤性

1.冠状动脉造影 是了解冠状动脉有否狭窄等形态学改变的最好方法，但它不能反映心肌局部的血流灌注与心肌细胞的活性；而心肌灌注显像不仅可以诊断有无心肌缺血，而且还可帮助确定缺血是可逆性还是不可逆性，以及冠状动脉的储备功能。

2.心肌灌注显像 是早期诊断冠心病心肌缺血简便、准确、无创伤性的方法，其灵敏度和特异性可达到90%以上。负荷试验心肌灌注显像其诊断冠状动脉狭窄的敏感性和特异性明显高于静息显像，而且其敏感性随着病变血管的数目增加而提高，但有时也可因为三支冠状动脉病变而导致心肌的显像剂呈均匀性分布降低，从而造成假阴性结果。

例题6

下列对心肌灌注显像的描述中错误的是（A）

A.心肌对显像剂的蓄积量与局部心肌血流量不呈比例

B.心肌细胞摄取心肌灌注显像剂依赖于心肌细胞本身的功能或活性

C.心肌对显像剂的摄取也是反映心肌细胞存活的重要标志

D.目前的心肌灌注断层显像可用门控采集，一次显像还可得到心室功能定量参数

E.为了提高对心肌缺血诊断的敏感性和特异性，常常需进行负荷试验心肌灌注显像

心肌灌注显像的基本原理

（1）心肌标记：心肌灌注显像是利用正常或有功能的心肌细胞选择性摄取某些碱性阳离子或核素标记化合物的作用，静脉注射后应用γ照相机、SPECT或PET-CT进行心肌平面或断层显像，可使正常或有功能的心肌显影，而坏死的心肌及缺血心肌则不显影（缺损）或影像变淡（稀疏）。

（2）心肌灌注显像图：由于心肌局部药物的蓄积量与局部心肌血流量呈比例关系，而且心肌细胞摄取心肌灌注显像剂依赖于心肌细胞本身功能或活性，因此，其心肌灌注显像图除能准确反映心肌局部的血流情况外，心肌对显像剂的摄取也是反映心肌细胞存活与活性的重要标志。

（3）负荷试验：目前的心肌灌注断层显像大多使用门控装置采集图像，一次显像还可获得心室功能的定量参数。为提高对心肌缺血诊断的敏感性和特异性，常需进行负荷试验心肌灌注显像（分为生理运动负荷试验和药物负荷试验两类），目的是增加心脏的代谢需求，测试冠状循环随着心脏血流需求不断增加的适应或储备能力，以及是否诱发心肌缺血，使正常冠状动脉供血区与有明显冠状动脉狭窄的动脉供血区之间的心肌血流产生不一致，提高正常供血区与病灶区血流分布的差别，并通过心肌显像显示出来。

例题7

心肌灌注显像中异常的图像不包括（E）

A.可逆性缺损 B.部分可逆性缺损

C.固定缺损 D.反向再分布

E.固定的“热区”

心肌灌注显像的常见异常类型

（1）可逆性缺损：在负荷影像存在缺损，而静息或延迟显像又出现显像剂分布或充填（恢复到正常），应用201Tl显像时，这种随时间的改善称为“再分布”，此情况常提示心肌可逆性缺血。

（2）部分可逆性缺损：负荷试验显像呈现放射性缺损，而静息或再分布显像时心肌缺损区明显缩小或显像剂摄取有增加，但没有完全恢复到正常。提示存在部分心肌可逆性缺血或心肌梗死伴有缺血。

（3）固定缺损：指在运动和静息（或延迟）影像都存在缺损而没有变化，通常提示心肌梗死或瘢痕组织。但是，在部分患者201Tl显像2～4h延迟影像有固定缺损，而24h再分布显像或静息时再次注射显像剂后，其病灶区心肌摄取有改善，提示心肌仍然存活。

（4）反向再分布：这种图像是指心肌负荷显像为正常分布，而静息或延迟显像显示出新的放射性减低；或者负荷心肌显像出现放射性分布减低，静息或再分布显像时更严重。这种情况常见于严重的冠状动脉狭窄、稳定性冠心病及急性心肌梗死接受了溶栓治疗或经皮冠状动脉成形术治疗的患者，也可出现于个别的健康人。

（5）其他异常表现：①负荷后肺摄取增加：正常肺与心肌摄取比值＜0.5（201Tl）和＜0.45（99mTc-MIBI），摄取比值增高反映运动诱发左心室功能障碍；②暂时性左心室扩张：左心室在运动负荷后较静息时明显增大也提示运动诱发心室功能障碍或存在大量危险心肌的标志，其比值与同期的左心室射血分数呈负相关。①、②提示心室功能障碍、预后较差。

例题8

高危冠心病患者的心肌灌注影像特征不包括（BE）

A.出现多发性可逆性缺损或较大范围的不可逆性灌注缺损

B.心肌见固定的灌注缺损

C.运动负荷后心肌显像剂肺摄取增加

D.运动后左心室立即呈暂时性扩大或右心室暂时性显影

E.休息时左心室射血分数正常

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1.冠心病危险度评价 在已确诊为冠心病的患者，负荷心肌灌注显像对于进一步估计心脏事件发生的危险性是非常有效的，冠状动脉病变愈严重，运动心肌灌注显像异常愈明显。

2.高危冠心病的心肌灌注影像的特征 ①在两支以上冠状动脉供血区出现多发性可逆性缺损或出现较大范围的不可逆性灌注缺损；②定量或半定量分析有较大范围的可逆性灌注缺损；③运动负荷后心肌显像剂肺摄取增加；④运动后左心室立即呈暂时性扩大或右心室暂时性显影；⑤左冠状动脉主干分布区的可逆性灌注缺损；⑥休息时LVEF降低。

3.临床意义 在有慢性冠状动脉疾病的患者，出现高危冠心病的心肌灌注影像的特征均预示有较高的心脏事件发生率，这种高危图像对多支冠状动脉病变有较高特异性（约95%），但敏感性仅70%左右，因此，当缺乏上述征象时也不能排除多支血管病变。

例题9

放射性核素心血池显像显示，左心室壁运动出现“反向运动”时，提示（C）

A.心肌缺血 B.心肌梗死

C.室壁瘤 D.预激综合征

E.心肌病

放射性核素心脏功能显像对室壁瘤的诊断与疗效评价

（1）诊断：可见心室影像形态失常，室壁瘤部位呈局限性向外膨出，心动电影显示有反向运动，局部射血分数减低，心室轴缩短率呈负值；时相分析见局部时相延迟，时相直方图上可见房、室峰之间出现附加的“室壁瘤”峰，相角程明显增宽。

（2）疗效评价：本法对心尖及前壁室壁瘤的诊断符合率达95%，亦可用于判断手术后疗效和鉴别左心室真性与假性室壁瘤。

例题10

反映心室舒张期功能的参数是（B）

A.射血分数 B.高峰充盈率

C.收缩期末容积 D.每搏容量

E.1/3射血分数

心室功能参数的常用指标及参考范围

（1）反映心室收缩功能的参数：左或右心室射血分数（EF）、心排血量（CO）、每搏容量（SV）、高峰射血率（PER）、1／3射血分数（1／3EF）等。

（2）心室舒张功能参数：高峰充盈率（PFR）、高峰充盈率时间（TPFR）、1／3充盈率（1／3FR）和1／3充盈分数（1／3FF）等。

（3）反映心室容量负荷的参数：收缩期末容积（ESV）和舒张期末容积（EDV），有助于评价心力衰竭和严重的收缩功能减低患者合理治疗后心室大小的变化。

（4）参考范围：正常情况下，静息状态与运动负荷时心脏功能指标有明显差别，且各实验室间的正常值亦有一定差异。通常在静息状态下，左心室的总体EF和局部EF均＞50%，右心室EF＞40%，否则为EF值减低；而负荷试验后射血分数的绝对值应比静息时增加5%以上，负荷后EF值无明显增加甚至下降均提示为心脏储备功能异常；负荷后舒张期末容量也相应增加，收缩期末容量相对减少。应注意，有较多心律不齐的患者，可出现对心室功能参数的估计过低。

例题11

听诊发现有心脏杂音，超声心动图有助于（ABCDE）

A.确定病变的部位、病因及其严重程度 B.确定血流动力学变化

C.了解并发症 D.了解继发性改变

E.评价心脏大小和功能

1.杂音的产生 由于心内血流的湍流导致杂音产生，主要有关因素：①正常瓣膜的血流速度高或流量较大；②通过病变瓣膜的前向血流；③瓣膜的反流；④血流分流（心腔或血管之间存在异常交通）；⑤通过狭窄血管的血流。

2.超声心动图对心脏杂音评价的目的 包括：①确定病变的部位、病因及其严重程度；②确定血流动力学变化；③了解并发症；④了解继发性改变；⑤评价心脏大小和功能；⑥为将来随访建立参考资料；⑦治疗后的再评估。

3.超声心动图检查的杂音相关疾病 一旦发现心脏杂音，都应进行超声心动图检查，以诊断或排除下列心血管疾病：①先天性心脏病；②风湿性心脏病；③肥厚梗阻型心肌病；④急性心肌梗死合并机械并发症；⑤主动脉夹层合并主动脉瓣关闭不全；⑥主动窦瘤破裂。

4.超声心动图对杂音的适应证 ①有杂音，同时伴有循环和呼吸系统症状；②有杂音，无症状，但临床上强烈提示可能伴有结构性心脏病；③有杂音，无症状，但临床上难以排除心脏疾病。

例题12

以下心律失常患者需要进行超声心动图检查的是（ABCE）

A.需要治疗的心律失常患者

B.家族史伴有遗传性心脏疾病的心律失常患者

C.射频消融前总体评估

D.影像学已证实心脏结构正常的室性期前收缩

E.心脏转复的患者

心律失常患者的超声心动图适应证 ①临床怀疑有结构性心脏病的心律失常患者；②家族史伴有遗传性心脏疾病的心律失常患者；③射频消融前总体评估；④需要治疗的心律失常患者；⑤心脏转复的患者；⑥以前有脑栓塞事件并考虑与心房内血栓有关的患者；⑦抗凝是禁忌证，但根据超声心动图结果决定转复的患者；⑧以前证实有心房内血栓患者；⑨根据预后的因素而考虑转复的患者。

例题13

相对于心脏CT而言，心脏MRl检查的优点有（ABCE）

A.无电离辐射 B.心脏瓣膜反流的显示

C.不使用碘对比剂 D.心脏和大血管形态学评价

E.心脏瓣膜狭窄跨瓣压差的评价

心血管MRI 表现

（1）缺血性心脏病：MRI的时间、空间和对比分辨力很高，是定量评价心脏解剖结构和功能（如心室容积、射血分数、肌块）的准确和可重复的无创检查方法。

（2）心脏瓣膜病：MRI能用于评价心脏瓣膜反流。电影MRI通过动态显示心脏瓣膜反流所致的血液涡流区（流空无信号）可做出诊断，根据涡流区大小可大致评估反流程度，还能评价瓣膜形态学和动态显示瓣膜运动情况，有时也可显示瓣膜赘生物。根据右心室和左心室搏出量差异或者主动脉和肺动脉相位-流速数据能计算反流量，以此实现单个瓣膜病变的定量评价。MRI还能定量评价二尖瓣或主动脉瓣狭窄的跨瓣压差和瓣膜口面积。

（3）原发性心肌病：对肥厚型心肌病，MRI能准确显示心肌肥厚部位、程度，并确定其类型，电影序列可动态显示心肌肥厚所致的心室腔变形和流出道狭窄情况，还能定量评价心肌重量（肌块）增加和心肌收缩期增厚率下降及其程度。MRI能用于致心律失常性右心室发育不良患者的心肌被脂肪或纤维组织替代以及心肌炎的评价。MRI能评价扩张型心肌病的心室扩张程度以及心室壁变薄等表现，尤其对心室容积监测很有价值。

（4）先心病：MRI能提供准确和全面的心脏解剖、功能和血流信息，尤其对超声显示窗不理想的患者更有价值。主要用于心脏复杂畸形的评价。与CT相比，MRI能提供心脏和血管血流动力学信息（如主动脉缩窄的压力梯度测量，通过显示缺损形成的涡流诊断房间隔或室间隔小缺损），无放射损伤，适用于先心病术后随访。小儿先心病患者应权衡后使用。

（5）心脏肿瘤：MRI能准确评价心脏肿瘤的发生部位、大小、形态以及与心脏各结构的关系，有助于某些类型肿瘤的定性诊断及与附壁血栓的鉴别。梯度回波序列能以电影方式动态显示心脏肿瘤运动情况和定量评价心功能。

（6）心包疾病：MRI对心包积液的显示非常敏感，尤其能检出少量积液，并有助于确定其性质，以及与心包增厚鉴别。MRI可用于诊断缩窄性心包炎，不能显示心包钙化，但可定量评价缩窄性心包炎所致心脏功能异常和血流异常。MRI还有助于心包囊肿、心包肿瘤的显示和诊断，以及其与心脏、纵隔各结构关系的评价。

（7）心脏以外的血管疾病：MRI在提供体循环和肺循环各部位血管疾病（如主动脉瘤或夹层及大动脉炎等）解剖形态学信息方面的价值与CT类似。与CT相比，MRI的优势是能定量评价血流，而且MRI的软组织对比优良，能用于血管壁病变（如血肿或血栓、炎症和粥样硬化斑块）的评价。另外，MRI适用于因碘对比剂过敏或肾功能不全而禁忌血管CT检查的患者。

例题14

临床怀疑先天性心脏病，超声心动图的作用包括（ABCDE）

A.确定静脉、心房、心室和动脉之间的关系

B.评价腔室大小及心室功能

C.对心内及心外分流和瓣膜反流的定性、定位及定量诊断

D.确定左心室和右心室流出道、瓣狭窄的部位和程度

E.估测肺动脉压

超声心动图在成人先天性心脏病的应用价值

（1）超声心动图的作用：①确定静脉、心房、心室和动脉之间的关系；②评价腔室大小及心室功能；③对心内及心外分流的定性、定位及定量诊断；④确定左心室和右心室流出道、瓣膜狭窄的部位和程度；⑤评价瓣膜反流；⑥估测肺动脉压；⑦显示主动脉缩窄和估计梗阻的程度；⑧证实心内和（或）中心血管附壁血栓；⑨房室瓣解剖和功能的评价；⑩幼年接受复杂先天性心脏病外科手术成长至成人过程中定期随访。

（2）超声心动图的适应证：①临床怀疑先天性心脏病；②已知先心病，临床特征有变化；③已知有先心病，但诊断不明确；④已知有先心病，心室功能和房室瓣反流需要随访；⑤已知有先心病，必须进行肺动脉压随访；⑥手术修补后随访；⑦瓣膜成形术或换瓣后患者的随访。

例题15

超声心动图可以明确诊断导致晕厥的继发性心脏结构异常是（ABCDE）

A.主动脉夹层 B.主动脉窦瘤破裂

C.急性心肌梗死 D.肥厚型心肌病

E.左心房黏液瘤

超声心动图在心脏结构异常所致晕厥中的应用

（1）先天性心脏病：①法洛四联症；②完全型心内膜垫缺损；③单心室；④大动脉转位；⑤冠状动脉畸形；⑥主动脉二叶瓣。

（2）心肌病：①肥厚型心肌病；②致心律失常右心室发育不良心肌病。

（3）继发性心脏结构异常：①风湿或退行性变所致严重主动脉瓣狭窄；②危重或极危重肺栓塞；③主动脉夹层；④主动脉窦瘤破裂；⑤急性心肌梗死；⑥左心房黏液瘤。