房室传导阻滞
例题21（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
男性，60岁。因呼吸困难2天住院，住院当中突然出现晕厥，2年前有广泛前壁心肌梗死病史。
Ⅰ．该患者晕厥最可能的原因为（A）
A.三度房室传导阻滞 B.一度房室传导阻滞
C.二度房室传导阻滞 D.室性心动过速
E.心室颤动 F.心脏破裂
G.脑栓塞 H.肺栓塞
1.概述 房室传导阻滞系指由于房室交界区不应期延长所引起的房室之间传导缓慢或中断的现象。按阻滞程度可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。
2.临床表现 一度房室传导阻滞常无症状；二度Ⅰ型和Ⅱ型房室传导阻滞常有心悸、乏力等不适；高度、几乎完全性和三度房室传导阻滞的症状取决于发病原因和心室率快慢，常有心悸、心功能不全、心绞痛、眩晕或晕厥，甚至发生阿-斯综合征或猝死。体检时一度房室传导阻滞常有第一心音减弱；二度房室传导阻滞常有心搏脱漏；三度房室传导阻滞第一心音强弱不一，间可闻及响亮清晰的大炮音，为心房、心室几乎同时收缩所致，心率慢而规则，35～50次／min。
Ⅱ．在没有其他检查的情况下，对该患者最有效的处理为（C）
A.电除颤 B.气管插管
C.心脏按压 D.口对口人工呼吸
E.静脉给多巴胺 F.静脉给肾上腺素
G.静脉给阿托品
房室传导阻滞的治疗
（1）病因治疗：如解除迷走神经过高张力，停用有关药物，纠正电解质失衡等，各种急性心肌炎、心脏直视手术损伤或急性心肌梗死引起的房室传导阻滞，可试用肾上腺皮质激素治疗。
（2）抗缓慢性心律失常药物治疗：一度和二度Ⅰ型房室传导阻滞一般无须应用抗心律失常药物。二度Ⅱ型以上房室传导阻滞应酌情选用β受体兴奋药、M 受体拮抗药和非特异性兴奋传导促进剂。
（3）人工起搏治疗：二度Ⅱ型和高度以上房室传导阻滞伴心室率过慢、血流动力学障碍甚至阿-斯综合征者，应及时进行临时性或永久性心脏起搏治疗。
例题22
下列哪种情况易引起房室传导阻滞（A）
A.急性下壁心肌梗死 B.预激综合征
C.心包积液 D.肥厚型心肌病
E.扩张型心肌病
病因 房室传导阻滞大多数见于病理情况，常见原因有冠心病、心肌炎、心肌病、急性风湿热、药物中毒、手术损伤、电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退行性变等。偶尔，一度和二度Ⅰ型房室传导阻滞可见于健康人，与迷走神经张力增高有关。(https://www.daowen.com)
例题23
诊断为二度Ⅰ型房室传导阻滞的是（A）
A.PR间期逐渐延长，直到P波受阻，QRS波群脱落
B.PR间期逐渐缩短，直到P波受阻，QRS波群脱落
C.P波与QRS波群无关，PP间期＜RR间期
D.PR间期不变且大多正常，P波突然受阻，QRS波群脱落
E.PR间期＞0.20s，每个P波后均有QRS波群
二度房室传导阻滞 指部分室上性激动不能下传心室的房室传导阻滞，心电图上表现为间断出现P波后无QRS波群（心室脱漏），分类如下。
（1）二度Ⅰ型房室传导阻滞：亦称莫氏Ⅰ型或文氏型房室传导阻滞。
1）一系列规则出现的窦性P波后，PR间期依次逐渐延长，直到P波不能下传心室，即P波后未随之QRS波群，发生心室脱漏。在心室脱漏后的第一个PR间期又恢复至初始的时限，然后再次逐渐延长，这种周而复始的现象称为文氏现象。
2）PR间期延长的增量逐次递减，使RP间期进行性缩短，直到心电图脱漏时出现明显变长的RR间期。
3）发生心室脱漏时的长RR间期短于任何两个短RR间期之和（不典型文氏现象可不完全符合上述现象）
（2）二度Ⅱ型房室传导阻滞：亦称莫氏Ⅱ型房室传导阻滞，其特点为：①一系列规则出现的窦性P波后，PR间期相等（可正常或延长），但有周期性P波不能下传心室，发生心室脱漏；②发生心室脱漏时的长RR间期等于短RR间期的2倍或整倍数。
（3）高度房室传导阻滞和几乎完全性房室传导阻滞：在一帧常规12导联心电图中，若P波与QRS波群的传导比例≥3∶1者，称为高度房室传导阻滞；若能下传心室的P波＜3个，称几乎完全性房室传导阻滞。
（4）心房扑动或心房颤动伴二度房室传导阻滞：在基本心律为心房扑动或心房颤动时，部分作者提出若出现间歇性房室交界性或室性逸搏心律（连续出现3个或3个以上逸搏）时，可提示伴二度房室传导阻滞。
例题24
三度（完全性）房室传导阻滞的心电图表现中，不应出现下列哪一项改变（D）
A.P波与QRS波无关 B.室性逸搏心律
C.PP时距小于RR D.心室夺获
E.房室分离
1.一度房室传导阻滞 指房室传导时间延长，其特点为：每个窦性P波后均随之相关的QRS-T波群；PR间期成人＞20ms，老年人＞21ms，儿童＞18ms。
2.三度房室传导阻滞 亦称完全性房室传导阻滞。其特点如下。
（1）PP间期和RR间期有各自的规律性，P波与QRS波群无关（无传导关系）。若基本心律为房扑或房颤，则F波或f波与QRS波群无关。
（2）P波频率较QRS波群频率为快。
（3）在整帧常规12导联心电图中，QRS波群缓慢而规则，为被动出现的逸搏心律。若房室传导阻滞水平较高，逸搏起搏点位于房室束分叉以上，则为房室交界区逸搏心律，QRS波群形态与窦性QRS波群相同，频率35～50次／min；若房室传导阻滞水平较低，逸搏起搏点位于房室束分叉以下，则为室性逸搏心律，QRS波群宽大畸形，频率＜35次／min。