不稳定型心绞痛
例题3（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男性，48岁。胸痛反复发作1周，多在夜间休息时，含服硝酸甘油难以缓解。疼痛发作时，心电图示V5～6ST段抬高0.3mm，对应导联压低。胸痛缓解后，心电图恢复正常。
Ⅰ．患者的诊断是（BC）
A.十二指肠球部溃疡 B.变异型心绞痛
C.不稳定型心绞痛 D.胸膜炎
E.急性心肌梗死 F.肋间神经痛
G.心脏神经症 H.肋软骨炎
不稳定型心绞痛临床表现
（1）症状：可表现为新近发生（1个月内）的劳力型心绞痛，或原有稳定型心绞痛的主要特征近期内发生了变化，如心前区疼痛发作更频繁、程度更严重、时间也延长，轻微活动甚至在休息也发作。少数不稳定型心绞痛患者可无胸部不适表现，仅表现为颌、耳、颈、臂或上胸部发作性疼痛不适，或表现为发作性呼吸困难，其他还可表现为发作性恶心、呕吐、出汗和不能解释的疲乏症状。
（2）体格检查：一般无特异性体征。心肌缺血发作时可发现反常的左心室心尖搏动，听诊有心率增快和第一心音减弱，可闻及第三心音、第四心音或二尖瓣反流性杂音。当心绞痛发时间较长，或心肌缺血较严重时，可发生左室功能不全的表现，如双肺底细小水泡音，甚至急性肺水肿或伴低血压。也可发生各种心律失常。
Ⅱ．进一步做哪些检查（BCDEGHlJ）
A.活动平板运动试验 B.超声心动图
C.放射性核素检查 D.冠状动脉造影
E.动态心电图 F.胸片
G.心肌酶谱 H.肌钙蛋白
I.血脂检查 J.血糖检查
不稳定型心绞痛的辅助检查
（1）心电图：不稳定型心绞痛患者中，常出现短暂的ST段偏移伴或不伴有T波倒置。
（2）心脏生化标记物：肌钙蛋白复合物中肌钙蛋白T（TnT）、肌钙蛋白I应用于临床。约有35%不稳定型心绞痛患者显示血清TnT水平增高。TnT升高的幅度和持续时间可作为不稳定型心绞痛与AMI的鉴别诊断之参考。不稳定型心绞痛患者TnT和TnI升高者较正常者预后差。
（3）冠状动脉造影：目前仍是诊断冠心病的金标准。在长期稳定型心绞痛的基础上出现的不稳定型心绞痛常提示为多支冠脉病变，而新发的静息心绞痛可能为单支冠脉病变。冠状动脉造影结果正常提示可能是冠状动脉痉挛、冠状动脉内血栓自发性溶解、微循环系统异常等原因引起，或冠状动脉造影病变漏诊。
（4）螺旋CT血管造影（CTA）：多层螺旋CT尤其是64排螺旋CT冠状动脉成像在冠心病诊断中正在推广应用。CTA能够清晰显示冠脉主干及其分支狭窄、钙化、开口起源异常及桥血管病变。
（5）其他：其他非创伤性检查包括运动平板试验、运动放射性核素心肌灌注扫描、药物负荷试验、超声心动图等，也有助于诊断。
Ⅲ．治疗最好选择（CDFGH）
A.倍他乐克 B.双嘧达莫
C.钙拮抗剂 D.ACEI
E.低分子右旋糖酐 F.他汀类药
G.抗血小板药 H.低分子肝素
药物治疗
（1）控制心绞痛发作：①硝酸酯类；②β受体阻滞药；③钙拮抗药。
（2）抗血小板治疗：①阿司匹林；②氯吡格雷；③血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体抑制药。
（3）抗凝血酶治疗：①普通肝素；②低分子肝素；③水蛭素；④抗血栓治疗的联合应用。
（4）调脂治疗：血脂增高的干预治疗除调整饮食、控制体重、体育锻炼、控制精神紧张、戒烟、控制糖尿病等非药物干预手段外，调脂药物治疗是最重要的环节。(https://www.daowen.com)
（5）溶血栓治疗：已不主张采用。
（6）经皮冠状动脉介入治疗和外科手术治疗。
例题4
硝酸甘油的用药指导正确的是（B）
A.嘱患者轻轻嚼碎后继续含服
B.对不稳定型心绞痛患者，点滴速度宜快
C.初次使用时应避免站立体位
D.常见的不良反应有颜面部潮红、头痛、头胀、心悸
E.对不稳定型心绞痛患者，点滴速度宜慢
控制心绞痛发作的常用硝酸酯类
（1）硝酸甘油：主要通过扩张静脉，减轻心脏前负荷来缓解心绞痛发作。心绞痛发作时应舌下含化硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含0.5mg为宜。若连续含硝酸甘油1.5～2.0 mg仍不能控制疼痛症状，随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，硝酸甘油的剂量以5μg／min开始，以后每5～10min增加5μg／min，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，最高剂量一般不超过80～100μg／min，一旦患者出现头痛或血压降低（SBP＜90mmHg）应迅速减少静脉滴注的剂量。维持静脉滴注的剂量以10～30μg／min为宜。对于中危和高危险组的患者，硝酸甘油持续静脉滴注24～48h即可，以免产生耐药性而降低疗效。
（2）常用口服硝酸酯类药物：心绞痛缓解后可改为硝酸酯类口服药物。常用药物有硝酸异山梨酯（消心痛）和5-单硝酸异山梨酯。硝酸异山梨酯作用的持续时间为4～5h，故以每日3～4次口服为妥。5-单硝酸异山梨酯可采用每日2次给药。对于频繁发作的不稳定型心绞痛患者口服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优于服用5-单硝类的长效药物。
例题5
男性，60岁。心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作，与活动无关，每次发作15min，发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。首选的治疗药物是（C）
A.硝酸酯类 B.β受体阻滞剂
C.钙离子拮抗剂 D.洋地黄类
E.乙胺碘呋酮
钙拮抗药 通过扩张外周血管和解除冠状动脉痉挛而缓解心绞痛，也能改善心室舒张功能和心室顺应性。非二氢吡啶类有减慢心率和减慢房室传导作用。
（1）二氢吡啶类钙拮抗药：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异型心绞痛的首选用药，一般剂量为10～20mg，每6h1次，若仍不能有效控制变异型心绞痛的发作还可与地尔硫䓬 合用，以产生更强的解除冠状动脉痉挛的作用，当病情稳定后可改为缓释和控释制剂。对合并高血压病者，应与β受体阻滞药合用。
（2）非二氢吡啶类钙拮抗药：地尔硫䓬 有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。该药可与硝酸酯类合用，亦可与β受体阻滞药合用，但与后者合用时需密切注意心率和心功能变化。
例题6
变异型心绞痛正确的是（C）
A.夜晚发作 B.疼痛持续1h
C.ST段抬高 D.硝酸甘油无效
E.发作无周期性，可随时发作
不稳定型心绞痛的临床类型
（1）静息心绞痛：心绞痛发生在休息时，发作时间较长，含服硝酸甘油效果欠佳，病程1个月以内。
（2）初发劳力型心绞痛：新近发生的严重心绞痛（发病时间在1个月以内），CCS（加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准）分级，Ⅲ级以上的心绞痛为初发性心绞痛，尤其注意近48h内有无静息心绞痛发作及其发作频率变化。
（3）恶化劳力型心绞痛：既往诊断的心绞痛，最近发作次数频繁、持续时间延长或痛阈降低（CCS分级增加Ⅰ级以上或CCS分级Ⅰ级以上）。
（4）心肌梗死后心绞痛：急性心肌梗死后24h以后至1个月内发生的心绞痛。
（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时ECG 显示暂时性ST 段抬高。