ST段抬高心肌梗死
例题10
急性心肌梗死的发病机制中正确的是（B）
A.心肌急性严重缺血5min以上
B.多数由于不稳定粥样斑块溃破出血和管腔内血栓形成
C.只发生在频发心绞痛的患者
D.无心绞痛者不会发生急性心肌梗死
E.不会伴发严重心律失常
1.病因 基本病因是冠状动脉粥样硬化疾病（偶为冠状动脉栓塞、炎症、创伤、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞），造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地发生急性缺血达20～30min以上，即可发生AMI。大量研究已证明，绝大多数AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持久痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。
2.发病 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）可发生在频发心绞痛的患者，也可发生在原来从无症状者中。STEMI后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。
例题11（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女性，66岁。既往高血压、糖尿病、高脂血症病史数年，发作性左前胸闷痛2年，近日发作频繁，每次时间在20min以上。查体：心率90次/min，血压80/50mmHg，颈静脉无充盈，双肺大量细小水泡音，心前区未闻及杂音，腹部查体未见异常，双下肢无水肿。
Ⅰ．此时可能考虑的诊断（提示：心电图检查结果示多导联明显的ST段压低＞1．0mV）（BCE）
A.稳定型心绞痛 B.不稳定型心绞痛
C.非ST段抬高心肌梗死 D.变异型心绞痛
E.急性心肌梗死 F.急性心肌心包炎
ST 段抬高心肌梗死的临床表现
（1）疼痛：最先出现，多发生在清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，且常发生于安静时，程度较重，可达数小时或更长。患者常烦躁不安、出汗、恐惧感，胸闷或有濒死感。
（2）全身症状：发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。一般在疼痛发生后24～48h出现，体温在38℃左右，持续约1周。
（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。
（4）心律失常：见于70%～95%的患者，多发生在起病1～2日，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。以室性心律失常最多。
（5）低血压和休克：疼痛期中血压下降常见。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml／h），神志迟钝，甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的患者。
（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现，发生率为32%～48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等，严重者可发生肺水肿。右心室MI者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。
（7）心脏体征：心浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律；10%～20%的患者在起病第2～3天出现心包摩擦音；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，可有各种心律失常。
（8）血压：除极早期血压可增高外，几乎所有患者均有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常，且可能不再恢复到起病前的水平。
（9）其他：可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。
Ⅱ．目前，最有价值的检查为（A）
A.肌钙蛋白 B.肌酸激酶
C.C反应蛋白 D.D-二聚体
E.天门冬氨酸氨基转移酶 F.血常规
ST 段抬高心肌梗死的实验室检查
（1）起病24～48h后白细胞可增至（10～20）×109／L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失；红细胞沉降率增快；C反应蛋白增高，以上指标增高均可持续1～3周；起病数小时至2日血中游离脂肪酸增高。
（2）心肌坏死标记物增高水平与MI范围及预后明显相关。
1）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。虽不如cTnT、cTnI敏感，但对早期（＜4h）AMI的诊断有较重要价值。
2）肌红蛋白：在AMI后出现最早，也十分敏感，但特异性不很强。
3）cTnT和cTnI：出现稍延迟，而特异性很高，在症状出现6h内测定为阴性的患者，则6h后应再复查，其缺点是持续时间可长达10～14日，对在此期间出现胸痛的患者，判断是否有新的梗死没有价值。
4）以往沿用多年的AMI心肌酶测定，包括CK、天门冬氨酸氨基转移酶以及乳酸脱氢酶，其特异性及敏感性均远不如上述心肌损伤标记物，但仍有参考价值。如存在冠状动脉再通，无论为自发性、药物性或机械性，都可以改变所有的标记物在循环中出现的时段，因为标记物从心脏洗出迅速地增加，导致其在血浆中的浓度迅速增加，从而能在MI后2h内做出诊断。
Ⅲ．目前的治疗方法（ABDEFG）
A.双重抗血小板 B.积极抗凝治疗
C.溶栓治疗 D.主动脉内球囊反搏
E.急诊冠状动脉造影 F.急诊血管重建术(https://www.daowen.com)
G.血管活性药
1.院外急诊处理
（1）初步诊断：①胸痛、胸部不适；②心电图显示ST段抬高或新发LBBB；③心肌坏死标记物（肌钙蛋白、CK-MB）升高；④二维超声心动图和灌注显像。
（2）疼痛、气短和焦虑的缓解：静脉给予类罂粟碱（如吗啡）止痛，不能缓解者可考虑静脉给予β受体阻滞药或硝酸酯类药物；吸氧（2～4L／min）；镇静剂也许有益。
（3）转运和急救。
2.院内急救和治疗
（1）溶栓治疗：①阿替普酶、链激酶链激酶、尿激酶、瑞替普酶等；②疗效评估；③辅助治疗（抗血小板治疗、抗凝治疗）。
（2）介入治疗。
（3）泵衰竭和休克的治疗：①轻度和中度心力衰竭：吸氧，呋塞米、硝酸酯类药物、血管紧张素转换酶抑制药；②重度心力衰竭的治疗：吸氧，呋塞米、硝酸酯类药物、正性肌力药，球囊漂浮导管，通气支持；③休克的治疗：吸氧，应用球囊漂浮导管，正性肌力药，通气支持，主动脉内球囊反搏，左心室辅助装置和早期再灌注；④室性心律失常的治疗。
3.二级预防 完全戒烟、控制血压（β受体阻滞药和ACEI）以及严格降脂。
例题12
心肌梗死的溶栓治疗禁忌证不包括（B）
A.颅内肿瘤
B.半年前曾有头部外伤史
C.2～4周内有活动性内脏出血
D.入院时严重且未控制的高血压或慢性严重高血压病史
E.6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件
心肌梗死的溶栓治疗禁忌证
（1）绝对禁忌证：①既往任何时间的出血性卒中；②6个月内发生过缺血性卒中（不包括3h内缺血性卒中）；③脑血管结构异常（动静脉畸形等）；④中枢神经系统损伤或肿瘤；⑤最近发生的严重创伤／外科手术／头部创伤（3个月内）；⑥最近1个月的胃肠道出血；⑦已知的出血障碍；⑧可疑主动脉夹层；⑨痴呆。
（2）相对禁忌证：①6个月内的一过性脑缺血发作；②口服抗凝治疗；③妊娠或产后1周内；④血管穿刺部位无法止血；⑤创伤（3周内）或者持续＞20min心肺复苏；⑥慢性、严重没有得到良好控制的高血压或顽固性高血压（收缩压＞180mmHg）；⑦严重的肝脏疾病；⑧感染性心内膜炎；⑨活动性消化性溃疡；⑩链激酶／阿替普酶：曾有用药史（＞5日前），或对这些药物既往有过敏史。
例题13
不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为（B）
A.心电图示ST段下降 B.窦性心动过速
C.CK-MB峰值前移 D.胸痛缓解
E.频发的室性期前收缩
疗效评估
（1）溶栓开始后60～180min应当监测临床症状、心电图ST段抬高程度及演变和心律。血管再通的指标包括症状缓解、评价冠状动脉和心肌血流和（或）心电图。临床主要的间接判定指标包括症状、再灌注心律失常、心肌酶学峰值前移、心电图，其中心电图和心肌坏死标记物峰值前移最重要。
1）患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状基本消失。
2）心电图抬高的ST段2h内回落＞50%。
3）心肌坏死标记物的峰值前移，血清CK-MB酶峰提前到发病14h内。
4）溶栓治疗后的2～3h出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴有或不伴有低血压。
（2）冠状动脉造影TIMI2或3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功，而临床判断溶栓治疗失败的患者，应首选进行补救性PCI。
例题14
急性心肌梗死后，心肌坏死组织逐渐纤维化，形成瘢痕需（B）
A.4周以内 B.6～8周
C.3个月 D.6个月
E.6～8个月
继发性病理变化 在心腔内压力的作用下，坏死心壁向外膨出，可产生心脏破裂（包括心室游离壁破裂、心室间隔穿孔或乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。坏死组织1～2周开始吸收，并逐渐纤维化，在6～8周形成瘢痕愈合，此期称为陈旧性或愈合性MI。