非ST段抬高的心肌梗死
例题7（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
男性，70岁。高血压10年。胸痛6h来诊，肌钙蛋白增高超过正常值上限10倍，心电图提示胸前导联ST段明显下移。
Ⅰ．诊断考虑为（B）
A.急性前壁心肌梗死 B.急性非ST段抬高的心肌梗死
C.不稳定型心绞痛 D.急性心包炎
E.急性心肌炎
1.非ST 段抬高心肌梗死的心电图特点
（1）ST-T压低性动态改变是非ST段抬高心肌梗死的特征性心电图变化。ST段在相邻2个或以上导联压低≥0.05mV可能提示是非ST段抬高心肌梗死，但轻微ST段压低不能作为诊断的有力依据。
（2）部分心电图特点对预后的判断价值，如症状发作时出现短暂的ST 段改变（＞0.05 mV）并随着症状缓解而消失，强烈提示有严重的冠状动脉疾病；胸前导联上对称的T波倒置（＞0.2mV）强烈提示左前降支或左主干的急性缺血；aVR导联上ST段抬高，常提示存在左冠状动脉主干或三支病变，通常住院期间缺血复发和心力衰竭的危险性很高；ST段压低伴有一过性ST段抬高，提示可能发生过短暂的血管闭塞性血栓形成、冠脉痉挛、或病变血管闭塞后侧支循环快速形成，此种情况表明冠脉病变极不稳定，易进展为ST段抬高性心肌梗死，临床上要高度重视。
2.实验室检查 所有患者，一旦怀疑非ST段抬高心肌梗死，应即刻检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白T或肌钙蛋白I。通常，非ST段抬高心肌梗死发病后48～72h会有肌钙蛋白的升高，而肌钙蛋白的灵敏度和特异度明显高于肌酸激酶。
Ⅱ．关于非ST段抬高的心肌梗死的叙述，正确的是（AEF）
A.住院期病死率低 B.心绞痛再发率低
C.远期死亡率低 D.发病12h内可溶栓治疗
E.高危患者介入治疗为首选 F.急性期需要抗凝治疗
G.发作24h内应大量补液
流行病学与自然病程 非ST段抬高心肌梗死的发病率高于ST段抬高急性心肌梗死，就临床预后而言，住院期间ST 段抬高心肌梗死的病死率高于非ST 段抬高心肌梗死（7%vs.5%），出院后6个月随访两者的病死率接近（12%vs13%）。但是，4年的长期随访研究发现，非ST段抬高心肌梗死的病死率反而高于ST段抬高心肌梗死的2倍。因此，对于非ST段抬高心肌梗死患者的治疗需要兼顾急性期和远期的治疗效果。
例题8
非ST段抬高心肌梗死的临床表现不包括（D）
A.新发严重心绞痛 B.长时间静息心绞痛
C.心肌梗死后心绞痛 D.变异型心绞痛
E.近期稳定型心绞痛加重
非ST 段抬高心肌梗死的临床表现(https://www.daowen.com)
（1）症状：包括多种临床表现，比较严重或典型的临床症状有：①长时间的静息心绞痛（＞20min）；②新发的严重心绞痛；③近期稳定型心绞痛加重；④心肌梗死后心绞痛。非ST段抬高心肌梗死表现为胸骨后压榨性疼痛，伴有向左侧肩部、颈部以及下颚放射，常伴有冷汗、恶心、腹痛、呼吸困难、晕厥等。部分患者表现为上腹痛、新出现的消化不良、胸部刺痛、肋软骨炎样疼痛或者进行性的呼吸困难等不典型症状。
（2）体征：通常缺乏特异性的阳性体征，部分患者由于伴有心力衰竭或血流动力学不稳定，可能会出现肺部啰音、心率加快等非特异性体征，肺部啰音的出现和范围、Killip分级对临床预后起影响作用。另有部分体征的发现，对于判断危险性的高低有帮助。如收缩期低血压（收缩压＜100mmHg）、心动过速（心率＞100次／min）和呼吸窘迫可能提示可能发生心源性休克；新出现的二尖瓣关闭不全性杂音、原有的杂音增强提示乳头肌或二尖瓣缺血性功能失调；出现第三或第四心音或左心室扩大提示心肌缺血范围可能较大。
例题9
急性非ST段抬高性心肌梗死的治疗策略包括（ACE）
A.第一周卧床休息 B.溶栓治疗
C.慎用洋地黄类药物 D.禁用β受体阻滞剂
E.抗凝治疗
1.早期保守治疗
（1）缓解缺血性疼痛：①β受体阻滞药：减轻心脏负荷、快速缓解缺血是治疗非ST段抬高心肌梗死的基础，治疗时应首选心脏选择性β受体阻滞药（阿替洛尔和美托洛尔）。②硝酸酯类：用于所有无禁忌证的患者。
（2）抗血小板治疗：是非ST段抬高心肌梗死的最基本治疗手段，有环氧化酶-1抑制药（阿司匹林）、ADP抑制药（噻氯匹定及氯吡格雷）、糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞药（阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班）。
（3）抗凝治疗：如果没有活动性出血或肝素引起的血小板减少或过敏反应，在阿司匹林基础上加用普通肝素或低分子肝素对所有患者有益。
（4）溶栓治疗：TIMI-ⅢAⅢB试验中，溶栓治疗和常规治疗相比并无优势，反而可能有增加心肌梗死的危险。
（5）主动脉内球囊反搏：当上述治疗对心肌缺血患者无效、持续低血压或在冠状动脉造影时有高危闭塞性病变（显著的左主干或左前降支近端病变）时可考虑应用主动脉内球囊反搏，以增加冠状动脉灌注压。
2.早期介入治疗——冠状动脉造影和血管重建术
（1）ESC指南对冠状动脉造影和血管重建术的建议
1）合并有动态ST段改变、心力衰竭、危及生命的心律失常和血流动力学紊乱的顽固性和反复发作的心绞痛患者，需行紧急冠脉造影（Ⅰ-C）。
2）中、高危的患者建议行早期（＜72h）冠状动脉造影及血运重建术（PCI或CABG）（Ⅰ-A）。
3）非中、高危的患者不建议行早期冠状动脉造影检查（Ⅲ-C），但建议行能够诱发缺血症状的无创性检查（Ⅰ-C）。
4）不建议对冠状动脉造影显示的非严重病变行PCI术（Ⅲ-C）。
5）如果短期内患者需要行非心脏的外科手术而必须停用抗血小板药，PCI手术考虑选用裸金属支架；而对于较长时间以后才行外科手术者，可选用药物洗脱支架（如无多聚糖载体支架或载体可降解支架）（Ⅰ-C）。
（2）并发症及处理
1）出血：增加非ST段抬高心肌梗死患者30日内死亡、心梗以及卒中的风险，在长期随访中这些风险的发生率较无出血者提高4～5倍。因此，预防出血与治疗缺血同等重要。
2）血小板减少症：在非ST段抬高心肌梗死的治疗过程中，使用肝素或GPⅡb／Ⅲa抑制药的患者可能会发生血小板减少。