二尖瓣狭窄
例题1（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
女性，47岁。因反复气急半年余入院，多于睡眠、活动或上感后发作。查体：两颧紫红色，口唇轻度发绀，心尖部可触及舒张期细震颤，心律绝对不齐，心音强弱不等，可闻及舒张中、晚期隆隆样杂音，呈递增性，以左侧卧位，呼吸末及活动后杂音更明显。无杵状指（趾），双下肢未见水肿。
Ⅰ．最可能的诊断是（C）
A.高血压心脏病 B.主动脉瓣狭窄
C.二尖瓣狭窄 D.二尖瓣关闭不全
E.主动脉瓣关闭不全
二尖瓣狭窄的临床表现
（1）症状
1）呼吸困难：是最早出现的症状，为肺淤血的表现。早期为劳力性呼吸困难，后可出现静息性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难，严重时端坐呼吸；极重者可产生急性肺水肿，咳粉红色泡沫样痰。
2）咯血：可为痰中带血或大咯血。
3）咳嗽：多为干咳，可咳白痰，伴呼吸道感染时转为脓痰，劳累后或夜间平卧易发。
4）其他症状：声音嘶哑和吞咽困难等。
（2）体征
1）心脏听诊：心尖区舒张期隆隆样杂音；心尖区第一心音亢进，呈拍击性；二尖瓣开瓣音紧跟第二心音后，高调短促而响亮，呼气时明显，胸骨左缘第3～4肋间至心尖内上方最清楚；肺动脉瓣第二心音（P2）亢进、分裂。
2）其他体征：二尖瓣面容；心脏浊音界呈梨形，于胸骨左缘第3肋间向左扩大，提示肺动脉段和右心室增大等。
Ⅱ．可作为确诊依据的检查（A）
A.超声心动图 B.心电图
C.胸部CT检查 D.胸部X线检查
E.右心导管检查
二尖瓣狭窄的辅助检查
（1）心电图检查：左心房增大时，P波增宽（＞0.11s）且呈双峰形，称“二尖瓣型P波”。合并肺动脉高压时，显示右心室肥大，电轴右偏。病程后期常有心房颤动。
（2）X线检查：表现为左心房扩大、右心室扩大、肺动脉主干突出、主动脉球缩小，后前位X线胸片的心影呈梨形，称“二尖瓣型心”。左心房明显增大时，心脏右缘在右心房之上左心房凸出形成双弓，即“双房影”。左主支气管上抬，食管可见左心房压迹。肺淤血时，肺血管影增多、增粗，中下肺可见KerleyB线。长期肺淤血后含铁血黄素沉积，双肺野可出现散在的点状阴影。
（3）超声心动图检查：是确诊二尖瓣狭窄的首选无创性检查。超声心动图检查可获得瓣口面积、跨瓣压力阶差、肺动脉压力、瓣膜形态以及是否合并其他瓣膜损害等信息。
（4）心导管检查：可判断二尖瓣狭窄程度和血流动力学情况。右心导管检查可测定右心室、肺动脉及肺毛细血管楔压；穿刺心房间隔后可直接测定左心房和左心室的压力，评估舒张期跨瓣压力阶差，从而评估二尖瓣狭窄的严重程度。
（5）实验室检查：是辅助诊断风湿热活动的检查。主要有两类：①测定血清中链球菌抗体，如抗链球菌溶血素（ASO）；②非特异性风湿活动性试验，如红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）等。若ASO升高，而ESR与CRP阴性，则表明有链球菌感染；若3项均阳性，则提示风湿活动；若3项均阴性，则多排除有风湿活动期，但并不尽如此。(https://www.daowen.com)
例题2
二尖瓣狭窄患者以下何项并发症少见（E）
A.心房颤动 B.脑梗死
C.急性肺水肿 D.肺部感染
E.感染性心内膜炎
二尖瓣狭窄的并发症
（1）充血性心力衰竭和急性肺水肿：充血性心力衰竭是二尖瓣狭窄的主要死亡原因。急性肺水肿是二尖瓣狭窄的严重并发症，多于劳累、情绪激动、呼吸道感染、快速心房颤动或妊娠等情况下诱发，如不及时处理，往往致死。右心室衰竭为二尖瓣狭窄的晚期并发症。因右心排血量降低，呼吸困难等肺循环淤血的症状减轻，临床主要表现为体循环淤血的症状和体征。
（2）心房颤动：为二尖瓣狭窄最常见的心律失常，也是相对早期的常见并发症。左心房压力和容量负荷的变化，以及风湿性炎症引起的左心房壁纤维化，改变了左心房的电生理特性，是心房颤动发生的病理基础。急性发生的心房颤动可能会导致血流动力学的明显变化，并诱发心力衰竭。
（3）栓塞：20%的患者可发生体循环栓塞。栓塞的风险与年龄以及心房颤动的存在相关。栓塞事件可为二尖瓣狭窄的初发症状，栓子多来自扩大的左心耳伴心房颤动者，发生体循环栓塞，其中以脑梗死最常见。右心房来源的栓子可造成肺梗死。
（4）肺部感染：本病患者常有肺淤血，易合并肺部感染。出现肺部感染后往往可诱发或加重心力衰竭。
（5）亚急性感染性心内膜炎：较少见。
例题3
中度二尖瓣狭窄时二尖瓣瓣口面积（D）
A.2.5～3.0cm2 B.2.0～2.5cm2 C.1.5～2.0cm2
D.1.0～1.5cm2E.0.5～1.0cm2
血流动力学 正常成年人二尖瓣瓣口的面积4～6cm2。通常根据瓣口面积来对二尖瓣狭窄的严重程度进行分级：1.5～2.0cm2为轻度狭窄；1～1.5cm2为中度狭窄；＜1cm2为重度狭窄。二尖瓣狭窄的基本病理生理改变为舒张期跨瓣（左心房→左心室）压力阶差增加，使左心房流入左心室的血流在二尖瓣水平受阻。当瓣口＜2.0cm2时，左心房压力即开始升高至15～20mmHg。轻度狭窄瓣口面积＞1.5cm2时，通常静息时无症状。瓣口进一步狭窄到1.5cm2以下，左心房压力可升高至25～30mmHg。
例题4
有关风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄的发病情况，下列哪项错误（E）
A.多见于20～40岁的中青年人 B.新发病例减少，患者高发年龄继续后移
C.女性发病多于男性 D.约2/3有风湿热史
E.发生狭窄病变事件多在风湿热首发后1年内
二尖瓣狭窄的病因
（1）绝大多数二尖瓣狭窄为风湿热后遗症。是急性风湿热引起心脏炎后所遗留的以瓣膜病变为主的心脏病，为风湿性心脏瓣膜病。近年来，由于加强了对风湿热的防治，风湿性心脏瓣膜病的发病率明显下降。风湿性心脏瓣膜病以二尖瓣疾病最为常见，其次为主动脉瓣，三尖瓣少见，肺动脉瓣更为罕见。二尖瓣狭窄是风湿性心脏瓣膜病中最常见的类型，其中约40%患者为单纯性二尖瓣狭窄。
（2）二尖瓣狭窄多见于20～40岁青壮年，女性较男性多见，两者比例约2∶1。罕见的其他病因包括先天性狭窄、老年性二尖瓣环或环下钙化以及结缔组织疾病等。急性风湿热后形成二尖瓣狭窄估计至少需要2年，通常需5年以上的时间，多次反复发作的急性风湿热比仅有一次发作出现瓣口狭窄的病理改变要早。