二尖瓣关闭不全
例题5（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
女性，25岁。有风湿性心脏病史，近日来，出现疲乏无力，查体可闻及第一心音减弱，心尖区可闻及紧随第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音，心电图示左心房增大。
Ⅰ．该患者诊断为（C）
A.二尖瓣狭窄 B.三尖瓣狭窄
C.二尖瓣关闭不全 D.三尖瓣关闭不全
E.主动脉瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全的临床表现
（1）症状
1）慢性二尖瓣关闭不全，轻度反流者多无明显症状或仅有轻度不适感；严重反流时，由于体循环的供血减少，往往首发症状是乏力易倦、活动耐量减低；呼吸困难等肺淤血症状则出现较晚。
2）风湿性二尖瓣关闭不全，病程发展缓慢；一旦出现临床症状，病情即可迅速恶化；晚期可呈现左心衰竭和右心衰竭症状。
3）急性二尖瓣关闭不全，轻度反流者可仅有轻微劳力性呼吸困难；严重反流可迅速发生急性左侧心力衰竭，甚至急性肺水肿或心源性休克。
（2）体征
1）心脏听诊：二尖瓣关闭不全的听诊特征是心尖区收缩期反流性杂音。
2）其他体征：慢性二尖瓣反流者，心界可向左下扩大，心尖冲动移向左下方，心尖区可触及收缩期抬举样搏动，提示左心室肥厚和扩大。急性二尖瓣反流者，左心室无扩大，心界可正常，且不伴收缩期抬举样搏动。
Ⅱ．外科手术治疗首选（A）
A.瓣膜修补术 B.经皮球囊瓣膜成形术
C.闭式分离术 D.直视分离术
E.瓣膜再植术
1.外科手术方法 二尖瓣关闭不全的外科治疗，需根据病变的类型而定。目前外科手术方法有两种：①二尖瓣修复术，包括瓣膜修补术和瓣环修复术；②二尖瓣置换术，包括保留部分原二尖瓣装置和不保留原二尖瓣装置的两种。与二尖瓣置换术相比，二尖瓣修复术的优点在于能最大限度地保存天然瓣膜，无须终身抗凝治疗，术后生存率较高，因此推荐用于病变类型适合的患者。
2.外科手术的主要适应证 ①急性重度二尖瓣关闭不全伴有症状者；②慢性重度二尖瓣关闭不全，伴有症状（NYHA分级＞2级）者；③慢性重度二尖瓣关闭不全，不伴有症状，但辅助检查提示具有潜在的左心室功能不全［左心室射血分数＜0.60和（或）左心室收缩期末容积指数＞50ml／m2和（或）左心室收缩期末内径＞45mm］者。对于重度二尖瓣关闭不全、不伴有症状、辅助检查提示左心室功能正常［左心室射血分数＞0.60和（或）左心室收缩期末内径＜45mm］的患者，外科手术指征尚无定论；施行二尖瓣修复术的指征可以较二尖瓣置换术的指征更早些。若该类患者合并新发的心房颤动，或肺动脉高压（肺动脉压力静息时＞50mmHg或运动时＞60mmHg）者，亦可考虑施行外科手术。
例题6
急性二尖瓣关闭不全的病因有（ABCDE）
A.特发性腱索断裂 B.急性心肌梗死致乳头肌功能障碍
C.感染性心内膜炎致瓣叶毁损 D.创伤性二尖瓣关闭不全
E.人工二尖瓣瓣膜损坏
1.概述 二尖瓣关闭不全可由二尖瓣装置的4个成分（瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌）以及左心室中任何一部分的结构异常或功能失调导致。
2.慢性二尖瓣关闭不全的病因 在我国以风湿热为最常见，多伴二尖瓣狭窄或主动脉瓣病变；单纯性二尖瓣关闭不全则较为少见。其他慢性二尖瓣关闭不全的病因，常见有二尖瓣脱垂综合征、冠心病乳头肌功能障碍、老年退行性瓣膜病、感染性心内膜炎以及左心室显著扩大所造成的相对性二尖瓣关闭不全等；其他少见原因包括先天性畸形、结缔组织疾病和左心房黏液瘤等。
3.急性二尖瓣关闭不全的病因 ①急性心肌梗死致乳头肌急性缺血、坏死或断裂；②感染性心内膜炎致瓣叶毁损或致腱索断裂；③特发性腱索断裂；④胸外伤所致创伤性二尖瓣关闭不全或医源性二尖瓣关闭不全及人工瓣膜的损坏等。
例题7(https://www.daowen.com)
下列哪项不是二尖瓣关闭不全杂音的特点（D）
A.风心病所致，为全收缩期杂音 B.反流量很大时杂音减弱或消失
C.杂音粗糙且强时，可伴有收缩期震颤 D.左心力衰竭时杂音增强
E.杂音常在2级以上，可向腋下传导
二尖瓣关闭不全的心脏听诊特征
（1）风湿性二尖瓣关闭不全的杂音特征，是位于心尖区的全收缩期吹风样杂音，高调、响亮、呈一贯型，吸气时减弱，瓣膜增厚者杂音粗糙。
（2）杂音传导方向与病变部位有关系。前叶损害为主时，杂音常向左腋下和左肩胛下区传导；后叶损害为主者，杂音则向胸骨左缘和心底部传导。可伴有收缩期震颤。心尖区第一心音减弱或消失，并常被杂音所掩盖。
（3）兼有二尖瓣狭窄及关闭不全者，则心尖区既可听到舒张期隆隆样杂音，又可听到收缩期吹风样杂音，心尖区第一心音较为响亮。
（4）二尖瓣脱垂的典型特征为收缩中期喀喇音之后的收缩晚期杂音。
（5）冠心病乳头肌功能失常时可有收缩早、中、晚期或全收缩期杂音；腱索断裂时杂音可似海鸥鸣或乐音性。
（6）急性二尖瓣关闭不全，心尖区反流性杂音非全收缩期杂音，于第二心音前终止，低调，呈递减型，可不如慢性者响。肺动脉瓣区第二心音亢进；心尖区可闻及第三心音、第四心音和因大量血流通过二尖瓣瓣口产生的短促的舒张期隆隆样杂音。
例题8
二尖瓣关闭不全的病理生理特点是（A）
A.血流动力学障碍主要是左心房、左心室无效性血流的往反流动
B.反流量仅取决于反流面积的大小
C.急性二尖瓣关闭不全时无代偿机制
D.慢性二尖瓣关闭不全时主要靠心室肥厚增加心脏输出量代偿
E.慢性二尖瓣关闭不全早期常反复出现肺水肿、咯血
二尖瓣关闭不全的病理生理改变
（1）二尖瓣关闭不全的基本病理生理改变为收缩期二尖瓣闭合不全，致使血液由左心室向左心房反流，左心房收缩期负荷和左心室舒张期负荷加重。左心室收缩时，血流由左心室注入主动脉，同时反流的血液进入左心房，使左心房负荷增加；左心室舒张时，既要接受正常回流入左心房的血液，又要接受上一次心搏时反流入左心房的血液，使左心室负荷亦增大。
（2）慢性二尖瓣关闭不全时，左心室发生代偿性肥大，前向心搏血量和射血分数增加，在较长的代偿期内，左心室舒张期末容量和压力可不增加，左心房压不致明显上升，此时可无肺淤血临床症状；后期失代偿时，持续严重的过度容量负荷终致左心室衰竭，前向心搏血量和射血分数下降，左心室舒张期末容量和压力及左心房压力明显增加，临床上出现肺淤血和体循环灌注低下等左侧心力衰竭的表现，晚期可致肺动脉高压和右侧心力衰竭发生。
（3）急性二尖瓣关闭不全时，如心肌梗死时腱索或乳头肌断裂或创伤性二尖瓣关闭不全时，由于起病急骤，左心室来不及代偿，左心室前向心搏血量明显减少，同时左心房容量负荷骤增，左心房压力和肺静脉急速升高，导致肺淤血，甚至急性肺水肿，并可致肺动脉高压和右侧心力衰竭。
例题9
对二尖瓣关闭不全并发症的描述正确的是（ABC）
A.感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见 B.心力衰竭较二尖瓣狭窄出现晚
C.心房颤动较二尖瓣狭窄少见 D.心力衰竭较二尖瓣狭窄出现早
E.栓塞较二尖瓣狭窄多见
并发症 慢性二尖瓣关闭不全的并发症与二尖瓣狭窄相似，但心力衰竭等症状出现较晚。心房颤动和体循环栓塞较二尖瓣狭窄少见；感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄常见。急性二尖瓣关闭不全时，短期内可发生急性左侧心力衰竭甚至急性肺水肿，预后差。