三尖瓣关闭不全

例题19

男性，57岁。反复腹胀，双下肢水肿3年，加重3日入院。10年前因风湿性心脏病、二尖瓣狭窄行二尖瓣换瓣术（机械瓣），术后7年无明显不适。原发性高血压史8年，未规律服药。有长期吸烟史。查体：BP150/94mmHg，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，无啰音。心界扩大，心率110次/min，心律绝对不齐，二尖瓣区可闻及金属音，P2略亢进，胸骨左下缘可闻及4/6级全收缩期杂音，吸气时增强，余瓣膜区未闻及杂音。肝大，双下肢静脉曲张，双踝部水肿。患者目前的诊断应考虑（CD）

A.肺血栓栓塞 B.慢性肺源性心脏病

C.二尖瓣换瓣术后，三尖瓣关闭不全，右心衰竭 D.高血压性心脏病

E.心律失常性心肌病(https://www.daowen.com)

三尖瓣关闭不全的临床表现

（1）症状：三尖瓣关闭不全无肺动脉高压存在时，临床症状不明显。存在肺动脉高压时，右侧心力衰竭症状明显。存在肺动脉高压时，右侧心力衰竭症状明显。部分患者出现颈部明显搏动感，活动时加重。左心瓣膜疾病的晚期，发生了继发性三尖瓣关闭不全时，患者右侧心力衰竭症状明显，呼吸困难的症状反而减轻。

（2）体征：①颈静脉扩张；伴明显收缩期搏动，吸气时增强，反流严重者出现静脉收缩期杂音和震颤。颈静脉出现异常收缩期c波、v波和快速下降的y波（窦性心律时）。②右心室抬举样搏动。③重度反流时，胸骨左下缘有第三心音，吸气时增强，呼气时减弱。④三尖瓣脱垂可闻及收缩期喀喇音。⑤胸骨左下缘或剑突附近可闻及高调、吹风样、全收缩期杂音，吸气时增强，呼气时减弱，右侧心力衰竭时杂音减轻。严重反流时，胸骨左下缘可闻及第三心音后短促的舒张期隆隆样杂音。⑥肝大伴收缩期搏动。⑦体循环淤血体征。