三尖瓣狭窄

三尖瓣狭窄

例题17

三尖瓣狭窄时，若临床上出现体循环淤血表现，此时平均跨三尖瓣压差为（C）

A.＞2mmHg B.＞5mmHg C.＞10mmHg

D.＞15mmHg E.＞20mmHg

三尖瓣狭窄的概述

（1）病因：最常见病因为风湿性心脏病，单独存在非常罕见，一般与二尖瓣狭窄合并存在。三尖瓣狭窄（TS）的少见病因包括先天性畸形（如三尖瓣下移畸形）、右心房肿瘤、瓣膜钙化、心内膜炎、局限性渗出性心包炎压迫三尖瓣环以及继发于某些系统性疾病等。

（2）病理：病理改变与二尖瓣狭窄相似，瓣膜纤维化增厚，粘连和挛缩，瓣尖边缘融合，形成一个有固定中央孔的隔膜。病变也可累及腱索和乳头肌。但三尖瓣病变的程度和范围较二尖瓣为轻，瓣膜下融合很少见，且很少有钙质沉积。

（3）病理生理：三尖瓣狭窄的血流动力学改变表现为舒张期跨三尖瓣压差吸气和运动时升高，呼气时降低。当平均跨三尖瓣压差＞5mmHg时，平均右心房压升高导致体循环静脉压显著升高，出现颈静脉怒张、肝大、水肿等表现。同时血液从右心房进入右心室受阻，右心室容量减少，心排血量降低。

例题18

三尖瓣狭窄时（B）(https://www.daowen.com)

A.右心房和右心室存在压力阶差，吸气时减小

B.主要表现为体循环和肺循环淤血

C.胸骨左缘下方可闻及隆隆样舒张早期杂音

D.X线检查肺野清晰

E.ECG示P波增宽有切迹

1.临床表现

（1）症状：三尖瓣狭窄的临床症状不典型，常被合并的疾病所掩盖。其主要表现为心排血量降低引起疲乏、体循环淤血致腹胀、纳差、消瘦等。部分患者因颈静脉搏动强烈而出现颈部不适感。与二尖瓣狭窄合并存在时，因使进入肺循环的血液减少，肺淤血减轻，二尖瓣狭窄所致呼吸困难症状反而减轻。

（2）体征：①颈静脉扩张，显著的a波，缓慢下降变浅的y波（窦性心律时）；②胸骨左下缘有三尖瓣开瓣音，吸气时增强，呼气时减弱；③胸骨左下缘或剑突附近可闻及弱而短促的舒张期隆隆样杂音，伴舒张期震颤，吸气时增强，呼气时减弱；④肝大伴收缩期搏动；⑤腹水和全身水肿。

2.外科治疗 外科治疗三尖瓣瓣膜病的方法包括瓣膜修复、瓣环成形和三尖瓣置换。绝大多数三尖瓣狭窄与其他瓣膜疾病合并存在，外科手术时一并给予矫正。二尖瓣狭窄和三尖瓣狭窄合并存在需要二尖瓣置换术时，平均跨三尖瓣舒张压梯度＞5mmHg，三尖瓣口面积＜2.0cm2时，需要同时行三尖瓣分离术或瓣膜置换术。